血流动力学参数

血流动力学参数

关键词：血流动力学监测，参数，运用，意义

摘要：血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但其数据多，每个参数因为它来源的监测手段和影响因素等等的不同，其临床意义不同。血流动力学监测的每个参数都有他的“背景”、有它的长处和短处。哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数。本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。由直接测量指标所派生的指标：心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、胸内血容量。介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、指导疾病的治疗等。

1、主要监测指标

1.1直接测量所得指标

1.1.1上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压1

2.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。一般用袖带血压计测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准[1]。血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。当MAP低于75mmHg 时，心肌供血曲线变陡下降，因此，MAP75~80mmHg，是保证心肌供血大致正常的最低限度[2]。对原有高血压病人，合理的MAP应略高于此。

1.1.2心率(HR)正常值：60～100次/min。反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改

变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降[3]。

1.1.3中心静脉压(CVP)正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。在无条件测定PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测有一定价值。一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映血容量不足，但补液时需考虑左心功能（LVEDP）[4]。

1.1.4右心房压(RAP)正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。超过10mmHg 升高，升高见于右心衰竭（包括右心室梗死）、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，降低。

1.1.5右心室压(RVP) 正常值：收缩压

2.00～

3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压0～1.07kPa(0～8mmHg)。异常: 收缩压>30mmHg，舒张压>10mmHg。收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。

1.1.6肺动脉压(PAP)正常值：收缩压

2.00～

3.33kPa(15～25mmHg)，舒张压1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均压1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。异常:收缩压>30mmHg，舒张压>20mmHg。反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa 时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时，增高。肺动脉收缩压降低见于：低血容量，肺动脉狭窄，瓣上或瓣下狭窄，Ebstein畸形，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。

1.1.7肺毛细血管嵌顿压(PCWP) 正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP[5]：①二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。②肺静脉阻塞。③肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。

PCWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降和血容量过多时；当血容量不足时，则降低。监测的目的在于，给左心室以一个最适宜的前负荷，使之保持在不足以引起肺充血的范围内，同时又要根据原理，用足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量。临床上对心脏病病人，一般以PCWP略高（即14~18mmHg）为正常值，这样可充分发挥Frank—Starling定律的代偿机制，维持心输出量的要求，又不至于发生肺郁血。急性心肌梗死时，监测尤为重要，因为能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性。研究证明[6]，急性心肌梗死时，心室长度-张力曲线的顶峰发生在范围内。若大于此值，心功能极少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水肿。发生关系如下[7]：<18mmHg无肺充血现象：在18-24mmHg开始出现肺充血，肺片可见肺门血管阴影扩大；在25-30mmHg 呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状阴影的融合；>30mmHg 可发生急性肺水肿，胸片呈“蝴蝶状”肺泡性肺水肿的表现。

1.1.8心输出量(CO) CO正常值：4～6L/min。用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：CO＝SV(心室每搏量)×HR(心率)。

1.2由直接测量指标所派生的指标

1.2.1心脏排血指数CI正常值：2.6～4.0L/min/ m2。CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，