喉罩应用的并发症和防治

临床可测及的胃胀气0.3％ （n=16533）
26
胃胀气（1）



喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气 时出现胃膨胀和返流现象。 0－7％的患者食道暴露于LMA边缘内， 麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段 括约肌张力减退时。 Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊 手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评 胃胀气情况，结果两组无差别。
37
LMA与其它气道设备比较


咽喉痛LMA比FM高（17％ vs 4％） 咽 喉 痛 LMA 比 COPA 高 （ 20 ％ vs 10 ％ ） （p=0.0001） LMA 与 ETC

咽喉痛 12％ vs 48％ 吞咽困难 8％ vs 68％ 构音障碍 12％ vs 12％
38
影响咽喉部不适的因素

误吸发生率不高，但气管内吸引困难

LMA发生率2/10,000 面罩和插管1.7/10,000 距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％ 距鼻孔20cm处食道返流两组相同

Owens观察55例病人用LMA和FM


Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、 导管/面罩两组间和组内均无差异。

无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉 挛或者胃胀气，手术条件满意
34
经典型LMA咽喉痛



咽喉痛13％（0－56）。 吞咽困难11.5％（4－23）。 构音障碍5.3％（0－30） 口、颈和下颌疼痛1－8％、2－7％和1－3％。 咽部感觉迟钝8－23％。 在术后即刻，口和喉咙干62％－64％。 轻微耳痛和/或听力受损1％和3％。 资料提示经典型LMA时气道病变的发生率与 SLIPA和 ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。
40
罕见损伤




唇损伤为0.2％； 轻微软腭和悬雍垂损伤3－4％，但坏死和溃疡 罕见。 牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损 伤罕见。 对血管、管道以及神经的压迫

资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10％。

有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤 的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌 咽神经损伤的报道。
35
气道病变病因学

1 2 3 4
在插入、取出以及调整时的组织创伤 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤 粘膜缺血 咽喉部反射和感觉改变
36
LMA引起的创伤


1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量） 2、 粘膜缺血性损伤 压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超 过灌注压。 压力最高处分别为： 经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。 插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。 SLIPA，为口咽部的近端。 ProSeal型LMA，为咽后壁。
27
胃胀气（2）

Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方 法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气 量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察 LMA位置


位置不正总发生率40％ 胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不 正的病人(19/21)。 漏气发生率42％，与位置无关。
23
漏气（1）



漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、 通气阻力等因素有关。 气道压15－30cmH2O时，LMA漏气率为13％－ 27％。 气道内压不宜超过20cmH2O。 肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道 压(＞20cmH2O)。
24
漏气（2）

Hoerauf 在20例眼科手术全麻中，测定LMA和 ETT手术室不同部位异氟醚平均浓度（范围） LMA ETT
4
LMA-Fastrach
肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸
5
插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气
6
导管
7
顶管棒，抽气囊拔喉罩
8
气道食道双管喉罩 LMA－ Proseal
与食道相连接 有效吸引防止误吸
方便插胃管
9
LMA ProSeal


Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98％， 评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O， 20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率 98.6%。术后咽痛23％，24小时后16％。 Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现 LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好， 插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相 近。

Stone对996例医院内CPR分析

面罩－呼吸囊或随后插管，返流12.4% 用LMA通气或随后插管返流3.5%

LMA截石位误吸危险大于平卧位。 传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉 挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药 和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发 期。
32
LMA与产妇误吸
17
麻醉深度要求低


维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉 药用量减少。 但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。 可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能 通气” 的情况。 LMA不会出现导管误入食道未发现的情况


18
困难气道控制



对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不 能维持有效通气的场合，可用LMA作为 紧急气道。 作为气管插管的引导，将导引管或纤支 镜经喉罩插入气管内。 专用喉罩可直接插管，成功率90％。 颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10
SLIPA喉罩
不充气 有积液腔
11
喉罩的适应证：
替代面罩和口咽通气道

不需肌松的体表、四肢全麻短小手术


通气效果好，低氧血症发生率低 容易固定，减少调整次数 气体入胃的弊病较FM轻； 用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短 时间内加深麻醉
12
替代面罩和通气道用于PACU


Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26 例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好； OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例， 轻度12例，7例无困难。 Harnett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏 气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、 氧饱和度低于95％为指标，结果不良事件发 生率LMA15/27，面罩5/22。
13
替代气管导管（1）


适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保 留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估 中枢功能。 Joshi等报道自主呼吸时呼吸功 LMA 1.4+/-0.3 J/min ETT 1.9+/-0.4 J/min
14
替代气管导管（2）


通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气 管或支气管内小肿瘤手术。 不希望使用气管内插管的病人 急救人员学习容易，效果可靠。
咽痛 吞咽困难 血肿 声音嘶哑 48% 68% 36% 12% 16% 12% 4% 44% 12% 8% 4% 12%
28
反流误吸



对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5% （n=835）。 使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5 ％ ， 但 临 床 可 测 及 的 发 生 率 为 0.07 ％ （n=48899）。 空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为 0.012 ％ （n=109772）。
29
返流误吸（1）
41
术后咽喉疼痛

Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率

气管插管 45.4% LMA 17.5% 面罩 3.3%

Splinter报道3－12岁儿童112例，LMA术后咽 喉疼痛15％，ETT 5％（无统计差异）
42
咽痛、声音嘶哑等（2）

Oczenski比较Combitube、ETT 、 LMA


产妇全麻时不行气管插管误吸发生率 仅为0.053%(1/1870)，——高估误吸 风险 涉及12901例的meta分析，择期手术 LMA和气管插管的误吸概率相当
33
LMA在产妇中的应用

在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用， 1060例(99%) 产妇可获得有效通气

1051例(98％)一次成功 9例(1％)第二或第三次 7例需行气管插管 22例漏气或部分气道梗阻


气道损伤中完全按标准操作的占79％，而其他并 发症中仅占46％ 266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80％为常 规的非困难插管。
22
通气失败和移位

失败率

经典型 插管型 ProSeal型
2％（n=20023） 1％（n=5431） 1％（n=1269）

在非头部或颈部手术时，移位的发生率 约为0.1%（n=2616），而口内手术则增 至5％左右。

未受训的人员第一次插管成功率87% 喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效 果
15
替代气管导管（3）


与气管插管比较：无喉镜显露、无气管 内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉 挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。 眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度 小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻， 眼内压波动小。
喉罩应用的并发症和防治
上海交通大学附属第一人民医院 李士通
历史
1983年 Dr Brain发明 1988年 正式投入生产 1993年 被ASA作为困难气道处理的指南 2003年 全世界已应用1亿人次以
2009年 上海麻醉质控困难气道用品
2
喉罩类型
标准型
通气道 喉罩气囊 充气管
3
喉罩类型
LMA－Fastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带
0.31 (0.02-1.07) 0.35 (0.02-0.73) 0.29 (0.01-0.50)
器械护士0.64 (0.22-26.89) 麻醉医师 0.50 (0.28-2.28) 手术医师 0.36 (0.20-3.93)

绝大多数低于2ppm
25
胃胀气的发生率

在气道峰值15cmH2O时为0－2％ 气道峰值20cmH2O时为0－2％ 气道峰值25cmH2O时为0－5％ 气道峰值30cmH2O时为5－50％
19
禁忌证



1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等； 扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道 梗阻，如气管受压、气管软化。 2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕 吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高， 妊娠>14w。 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需 大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。
30
返流误吸（2）


Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻 自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化， 无一例返流（pH小于4），LMA组中位数 5.7，ETT组6.2 但Gataure等发现清醒后拔除并发症多， 包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以 下14/50比4/50）。
31
返流误吸（3）
20
LMA主要问题



插入失败 气道阻塞 漏气和胃胀气 返流、误吸 咽喉疼痛 气道损伤
21
一般气道并发症概况



ASA结案病例，气道损伤为麻醉并发症第4位 （死亡，神经损伤，脑损伤，气道损伤） 最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状 软骨脱位和血肿，多与气管导管有关。 可预测性差
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影响咽喉部不适的因素


润滑剂类型并无影响。 使用Guedel通气道与纱布卷咬口比较

构音障碍（4％ vs 0％） 咽喉痛（12％ vs 2％）

吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率 通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率 经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率 麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微 喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响

置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。 置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别


Wakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（22 ％ vs 7％） Dingley置入工具可降低喉痛发生率（18％ vs 29％）


咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发 生率随气囊容积的增加而增加。 自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。
16
不影响气管纤毛活动



Keller用美兰注入左主支气管背侧面， 用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度 10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min ETT 13.0 +/- 1.4 mm/min 60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min ETT 6.9 +/- 1.2 mm/min