第五节 白血病病人的护理

第五节白血病病人的护理
白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。

克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性2大类。

急性白血病起病急，细胞分化多停滞在原始细胞及早期幼稚细胞阶段，病情发展迅速，自然病程仅数月。

慢性白血病起病缓慢，细胞分化多停滞在较成熟的幼稚细胞和成熟细胞阶段，病情发展慢，自然病程为数年，若发生急性变则病情急转而下。

根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病，ALL)和急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋白血病，ANLL)，慢性白血病分为慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)和慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病)等。

不同类型的白血病有不同的临床特点，但共同临床表现为贫血、发热、出血、肝脾和淋巴结大及外周血液中出现幼稚细胞。

治疗白血病主要采用联合化疗、支持治疗及骨髓移植等。

近年来对急性白血病的治疗有显著进展。

化疗是治疗白血病的主要手段。

联合化疗分2个阶段，第一阶段为诱导缓解，即采用某一化疗方案，从化疗开始到完全缓解，完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常，体内白血病细胞数由治疗前约(1010一1013)减少到(108～109)以下。

第二阶段为巩固强化，其目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈，要求早日强化，定期巩固，维持较长时间。

急性白血病化疗主张尽快达完全缓解，目前急淋白血病化疗方案首选VP方案(长春新碱加泼尼松)，也可用VLP方案(VP+门冬酰胺酶)和VDP方案(VP十柔红霉素)；急非淋白血病一般常用DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷)，或使用HOAP方案(高三尖杉酯碱、长春新碱、阿糖胞苷加泼尼松)。

慢性白血病主张采用温和手段，稳步纠正白血病细胞数及肿大的浸润器官。

慢粒白血病化疗首选羟基脲，也可用白消安(马利兰)和干扰素α，后者与羟基脲或白消安联用可提高疗效。

慢粒急性变按急粒化疗方案执行。

慢淋白血病进展期化疗首选苯丁酸氮芥，也可用环磷酰胺治疗。

中枢神经系统白血病多发生在白血病的缓解期，因化疗药物不易透过血脑屏障，故在白血病诱导缓解后应立即进行预防性治疗，选用甲氨蝶呤鞘内注射。

化疗使成人急非淋白血病和急淋白血病完全缓解率和5年无病生存率明显提高。

临床试用自体骨髓移植使部分病人无病生存时间明显延长。

[护理评估]
(一)致病因素
病因尚不完全清楚，但许多因素与白血病发病有关，病毒感染可能是主要因素，如成人T细胞白血病(ATL)是由人类T淋巴细胞病毒-I(HTLV-1)所引起，此病毒可通过哺乳、性生活及输血而传播；此外，全身或大面积电离辐射，长期接触苯、抗肿瘤药中的烷化剂、氯霉素及保泰松等化学物质，患有某些血液病都可能引起白血病。

因此要注意询问病人的生活、职业与工作环境，了解有无长期接触某些化学毒物和药物，一次大剂量或多次小剂量电离辐射史，过去的健康状况等。

有些白血病呈家族性，还应询问有无家族史。

(二)身心状况
白血病病情复杂，变化较快，应详细了解病人的临床表现及其出现的时间、轻重程度、进展的快慢等。

1.急性白血病大多起病急骤。

①贫血，往往是首发表现，呈进行性发展，多数病人就诊时已
有严重贫血；主要原因是幼红细胞代谢受到异常增生的白血病细胞干扰，其次是红细胞寿命缩短及反复出血等；②发热，为最常见的症状，热型不定、体温高低不一，伴有畏寒、出汗等；主要原因是继发感染，此时体温较高，常见口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染和肛周感染，严重时发生败血症，病原体可为细菌、病毒、真菌等，感染是急性白血病病人的主要死亡原因之一；发热也可由白血病细胞核蛋白代谢亢进引起，一般以低热为主；③出血，可为急性白血病的早期症状，出血程度不一，可遍及全身各处，出血原因主要是血小板减少，也与弥散性血管内凝血、纤维素溶解亢进有关；④白血病细胞可随血液浸润到全身各组织和器官，引起肝、脾、淋巴结大，胸骨压痛和关节疼痛；白血病细胞还可侵入中枢神经系统，出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷、瘫痪等症状，称为中枢神经系统白血病，常为白血病复发的根源。

2.慢性白血病起病缓慢，早期常无自觉症状，随着病情发展，可出现乏力、低热、多汗、体重减轻等表现，后期可有贫血、出血及感染症状。

慢粒白血病以显著的脾大为特征；慢淋白血病以广泛的浅表淋巴结大为特征。

慢粒急性变时，临床表现与急粒白血病类似。

白血病治疗难，愈后差，不论病程长短，病人及家属容易出现忧心忡忡、恐惧不安，甚至悲观失望。

评估时应询问病人是否知道所患疾病，若知道白血病诊断，需进一步了解病人对疾病的认识及心理活动，有无不接受或震惊、恐惧和悲哀，家庭主要成员对疾病的认识、对病人的态度、能否正确处理突发的应激等。

(三)实验室及其他检查
1.血象急性白血病白细胞计数多数增多，少数减少，分类为原始及幼稚细胞明显增高；红细胞及血小板减少。

慢性白血病以白细胞显著增加为特征，分类以接近成熟的白细胞为主；晚期红细胞及血小板均减少。

2.骨髓象急性白血病骨髓增生极度或明显活跃，细胞分类以原始细胞为主；慢性白血病骨髓呈弥漫性增生，细胞分类与血象相似，成熟程度较血象幼稚。

幼红细胞和巨核细胞系列均减少。

3.女他血清尿酸浓度增高，尿中尿酸排泄量增加。

出现中枢神经系统白血病时，脑脊液检查示压力增高，白细胞数增多，蛋白质增多，葡萄糖减少，涂片中找到白血病细胞。

[护理诊断及合作性问题]
1.预感性悲哀与白血病久治不愈及病人知晓其预后有关
2.营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退及化疗副反应有关
3.自理缺陷与贫血引起头晕、乏力及白血病细胞浸润引起骨骼疼痛有关
4.体温过高与病人继发感染及核蛋白代谢亢进有关
5.组织完整性受损与血小板减少、合并感染及化疗副作用有关
6.潜在并发症：颅内出血
[预期目标]
1.情绪改善，愿意寻求健康信息。

2.努力进食，增加营养摄入，抵抗力增强。

3.能接受护士和家属给予的生活照顾，对照顾满意
5.能正确选用预防出血的自我护理方法，避免发生出血征象或严重出血。

[护理措施]
1.多接触病人，加强与病人的沟通，接受病人的痛苦反应。

耐心细致地解释病情、治疗效果及预后，向病人提供病情好转的信息及其他所关心的问题，以消除其不良情绪。

指导病人进行自我心理调节、放松技术、转移注意力等，了解病人的爱好，尽可能给予满足，如向病人提供书报、杂志，让病人听音乐、看电视等。

观察病人的情绪反应，出现情绪波动时，及时协助调整，赞扬
病人曾做的努力，鼓励病人树立信心，发挥家属和社会力量的支持作用，以促使病人情绪稳定。

倍加关心、体贴病人，为病人提供安静舒适的休息环境，护理操作要轻柔，尽量减轻对病人的不良刺激。

2.加强饮食护理，减少营养消耗，改善病人的体质状况。

在化疗期间，增加营养、鼓励进食更显重要，为病人提供高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，改善烹饪方法，营造清洁、安静、舒适的进食环境，以增进食欲。

指导病人少量多餐、细嚼慢咽，加强口腔护理，对口腔溃疡严重不能进食者用吸管进流质饮食，以保证营养供给、改善营养状况。

3.急性白血病病人应卧床休息，指导病人采取舒适的体位，减轻骨骼疼痛；加强生活护理，减少体力消耗。

缓解期和慢性白血病病人可适当起床活动，但要清除病人活动范围内的障碍物，在力所能及的范围内完成部分生活自理活动。

但需注意饭后1～2小时内不要活动；保证病人每日睡眠7～9小时。

4.保持病室清洁，定期空气消毒，限制亲友探视，必要时进行保护性隔离，护理过程中严格执行无菌操作，注意个人卫生，避免病人受凉，以防止发生感染。

监测体温变化，每4小时测体温1次并记录。

根据体温升高的程度采取相应的护理措施，在病人体温下降过程中观察降温反应，注意保暖，及时更换汗湿的衣服、被褥以防受凉，适时补液防止虚脱。

5.对有出血症状的白血病病人，特别是急性白血病出血病情严重时，有时可发生致死性出血。

因此，要密切观察有无皮肤粘膜、内脏及颅内出血迹象，发现异常要立即向医生报告，协助医生进行处理并积极地采取有效防护措施，预防或减轻出血。

6.遵医嘱正确给药，观察并处理副反应、保护静脉是保证完成化疗的重要护理内容。

(1)用药前向病人说明所给药物的副反应，使之对化疗副反应有一定的思想准备。

(2)用药过程中密切观察有无恶心、呕吐、胃纳减退等胃肠道反应，并积极采取措施力争减轻或消除之：①静脉滴注时控制滴速，如阿糖胞苷溶于500m1液体内，3小时滴完，高三尖杉酯碱4—6小时滴完，严重者可遵医嘱给镇吐剂；②为病人提供清淡、易消化的饮食，避免过甜、油腻及刺激性的食物，指导病人少量多餐、细嚼慢咽；③治疗前后1小时内避免进餐，进食前指导病人做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或平卧位。

(3)严密观察血象变化，随时监测有无骨髓抑制的发生，及时与医师联系，协助处理。

(4)静滴柔红霉素、高三尖杉酯碱、阿霉素等，注意听心率、心律，病人出现胸闷、心悸时，应做心电图并及时通知医生。

(5)甲氨蝶呤引起口腔溃疡时可用0.5％普鲁卡因含漱，减轻疼痛，鞘内注射甲氨蝶呤后应去枕平卧6小时，以免头痛。

(6)化疗期间应鼓励病人多饮水，保证每日尿量1500mi以上，并服碳酸氢钠碱化尿液，加快尿酸排泄。

(7)消除病人对脱发反应的顾虑，告之病人脱发是由化疗药物引起，停药后头发可再生。

在脱发期间可适当修饰，配戴假发、头巾或修饰帽。

(8)保护静脉，保证化疗顺利进行。

①有计划地由四肢远端向近端依次选择合适的小静脉穿刺，左右交替使用，但不宜过细，以防药液外渗；②静脉穿刺要准确，穿刺后先注射生理盐水，确定无药物外漏后再给予化疗药，药物进入速度要慢，以减轻对血管壁的刺激，给药过程中要不断回抽，注射完毕时用少量生理盐水冲洗或抽少量回血并保持注射器内一定负压时再拔针，然后压迫针眼数分钟，以避免药物外渗损伤皮下组织；③一旦发生药液外渗，立即回抽2—3ml血液或药液，然后拔针更换注射部位，外渗局部用0.5％普鲁卡因封闭或立即冷敷等措施。

7.成分输血(将血液中各种成分进行分离，加工成各种血液制品，然后按病人的实际需要，
做针对性输注)，是白血病病人的支持治疗措施，对控制严重感染、制止严重出血、纠正严重贫血发挥着重要作用。

(1)红细胞输注的护理：①分离的红细胞在4—6℃的冰箱内保存；②输注前在室温下放置片刻，使之与室温接近，不可加温，并检查有无溶血现象；③输注时用生理盐水稀释红细胞；④输注速度，在开始时20滴／分，如无反应，30分钟后加快至40滴／分。

(2)白细胞输注的护理：①采集的白细胞悬液输注时速度不宜过快，—应在6小时内输完，以免影响其效果；②对多次输注引起发热和输注无效者，可给糖皮质激素和对症处理；③使用带滤网的输血器输注，防止白细胞聚集导致肺栓塞和相应症状。

(3)血小板输注的护理：①采集的血小板应在20℃的室温下，于6小时内输完，避免间断或长期使用；②用塑料输血器或分离机的塑料管输注，忌用胶管和玻璃输血器，以免血小板粘附于管道中而使输入量减少；③输注过程中经常轻摇采集袋，以免发生凝集。

(4)输注反应的护理：①输注前应严格配型，仔细核对，严防溶血反应；②输注过程中应密切观察病情变化，及时发现各种输血反应；溶血反应是最严重的输血反应，在输注早期当病人主诉头胀痛、四肢麻木、腰背部剧痛和胸闷等，可能为溶血反应；发热是输血反应的常见症状，发生在输血过程中或输血后1—2小时内，伴有畏寒或寒战、头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红等；过敏反应大多发生在输血后期，一般为皮肤瘙痒或荨麻疹，可伴有发热、头痛、关节酸痛等，重者发生喉头痉挛、支气管哮喘，极严重者发生过敏性休克；③一旦发现输血反应，应及时与医生联系，同时视反应轻重决定减慢输注速度还是立即停止输注；一般病人可按医嘱给抗过敏药、退热药等，重者立即皮下注射1：1000肾上腺素0.5一lml及糖皮质激素。

对有溶血者，还应积极做好抗休克和保护肾功能等抢救准备。

8.骨髓移植目前已成为治愈白血病最有希望的手段。

有采用异基因骨髓移植、自身骨髓移植和采集脐血移植3种方法。

最适当的移植时间主张在急性白血病第一次完全缓解时及慢性白血病第一次慢性期，移植后早期主要并发症是严重感染及出血、移植物排斥反应，以后是移植物抗宿主病。

[健康教育]
向病人介绍本病的常见病因，要求不滥用对骨髓造血有损害的药物；对因职业关系接触造血毒物者应做好防护工作，严守操作规程，定期复查血象。

说明白血病虽是难治病，但目前治疗方法较多，效果较好，使他们树立信心，认识到治疗的重要性、长期性和艰巨性，积极地配合治疗和护理。

建立养病生活方式，安排好休息、锻炼、睡眠、营养，注意个人卫生，保持乐观情绪。

坚持治疗，定期门诊复查血象。

指导病人学会预防感染和出血的自我护理方法，告戒病人发现贫血和出血加重、发热、骨骼疼痛、脾大时要及时去医院检查。

向家属说明给予病人精神支持是极为重要的。