腹部超声诊断学课件 修改2

实质回声细密, 增强，后方回声减弱，脂肪浸
润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场
肝脏（“光亮肝”）
肝内管道显示模糊或不显示。
弥 漫 型 脂 肪 肝
弥漫型脂肪肝
非均匀型脂肪肝超声图像
因脂肪浸润程度不同而表现差异大。
早期：小片肝实质浸润时，呈局部强回声反射，
形态不规则。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝
肝硬化的病理
最终肝小叶结构和血液循环途径被改
建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增 大，同时引起门静脉高压和肝功能不同 程度的损害。
肝硬化的临床
早期 可无明显症状。，
后期 可出现不同程度的腹胀、腹痛、消化 不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并 门静脉高压时则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾 大、腹水。
肝脏的正常值
肝左叶前后径<6cm,上下径<9cm。 肝右叶最大斜径<14cm, (右叶下 缘到膈顶的距离)。 左叶下缘角（腹主动脉前）和外 缘角<45°。 右叶下缘角（右肾前）<75°。
肝实质回声
正常肝被膜光滑，整齐,明亮。 正常肝实质回声呈弥漫细小点状中等
度回声，分布均匀。
正常肝实质回声的强度比正常肾实质 稍强，比正常的胰腺回声稍弱或相似。
致密回声结节，境界分明，但不规整，其边缘与
肝组织交错分布呈“毛刺”状。
超声表现
直径在2～4cm的血管瘤亦多为强回声，但在
肿块内可见“虫蚀”状或“筛状”的小弱回声区。
＞4cm的血管瘤多为混合回声，呈椭圆形或
多边形，边界多较清楚。
剑突下巨大的血管瘤探头加压后可有压缩变
形。
超声表现
弱回声的血管瘤少见，其周边的高回声带是其重 要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回声。 血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕，边缘不光滑，多 数强回声血管瘤后方回声不增强。 CDFI: 在瘤体内可见条状、点状的 血流信号， 一般为静脉频谱。
肝囊肿 单纯型
多囊肝
分类
单纯性肝囊肿
病理
肝囊肿被认为是起源于肝内迷走的胆
管，囊壁光滑，内衬上皮层。囊液澄清 可略含胆汁。
肝囊肿超声表现
病灶呈圆形或椭圆形、壁薄而 光滑、后方可见明显增强、侧方声影 内收，内部一般呈无回声，有的可见 分隔。
单纯性肝囊肿
单纯性肝囊肿
单纯性肝囊肿
巨大肝囊肿伴感染
到30cm不等，＞5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿
瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内
皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状
结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，
出现钙化。
超声表现
根据肿瘤大小表现有所不同。瘤体可呈强
回声、弱回声和混合性回声，以强回声多见。
直径＜2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的
通 过 第 一 肝 门 横 断 图 面
“工”字形结构
右 肋 缘 下 斜 断 ︵ 朝 向 第 二 肝 门 ︶
三支肝静脉汇入下腔静脉（第二肝门）
正常肝脏声像图
正常肝脏声像图和正常值
外形及大小 肝实质回声
肝内血管及胆管回声
肝脏的外形
在上腹部纵切扫查，肝脏左叶 呈类三角形，右叶呈楔形。 横断或肋下斜切时，显示为以 肝门为中心的类扇形图像。
右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成；
左纵沟为脐静脉窝和静脉导管窝。
解剖
肝脏的脏面与十二指肠、胆 囊、横结肠、右肾、右肾上腺、 下腔静脉、胃、胰等脏器相邻。
叶段解剖
左叶
左外叶 左内叶
肝脏
尾叶
右前叶
右叶
右后叶
目前在临床较常用的是 Couinaud8 段分段法（如图）
肝脏的管道系统
肝内有门静脉、肝动脉、肝胆管、肝静脉四 种管道结构，前三者在肝内分布基本一致，称 为格林森氏系统。肝静脉在肝内走行与门静脉 交叉，于第二肝门汇入下腔静脉。
侧支循环内可见血流信号。
肝硬化
肝内多个典型增生结节呈弱回声
肝硬化
肝硬化
肝硬化脾大
门脉高压 脾肿大 脾缘圆钝
脾门部脾静脉显著增宽
在囊状增宽的血管内, 血流呈不同方向
胰腺后方脾静脉增宽, 管径超过9mm
肝硬化脐静脉开放
肝硬化门静脉血栓
肝癌
原发性肝癌 转移性肝癌
分类
原发性肝癌
根据大体形态通常分三型
肝脏常见疾病
1.急性病毒性肝炎 2.脂肪肝 3.肝囊肿 4.肝血瘤 5.肝硬化 6.肝癌
急性病毒性肝炎
Hale Waihona Puke Baidu
急性病毒性肝炎超声表现
肝脏体积肿大，肝缘可正常，表 面光滑，实质回声减低，后方回声轻 度增强。
胆囊体积缩小，胆囊壁增厚，充 盈不佳或充满弱至中等的点状回声。 脾脏一般不大。
重症肝炎超声表现
肝脏急性萎缩，体积缩小。
初期肝实质光点稍增粗，回声稍增强， 分布较均匀。 后期肝实质光点增粗，回声增强，分 布不均匀，强、弱相间回声。
重症肝炎超声表现
肝静脉变细，门静脉多呈扩张。 脾脏肿大，
可见少量腹水。
病毒性肝炎
肝实质回声增粗增强分布不均
慢性肝炎活动期 肝回声增强 肝肾反差增大
脂 肪 肝
脂肪肝
正常肝脏脂肪含量低于5％，超过5％则可致脂 肪肝。 常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、 Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和 营养不良等，均可诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类 物质在肝内聚积、浸润和变性。
实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/ 球蛋白倒臵
肝硬化超声表现
肝脏形态失常，肝表面不光整，被膜 呈锯齿状。 常见肝右叶缩小，左叶和尾叶增大， 严重者肝门右移，下缘角变钝。
肝硬化超声表现
肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均 匀，呈“鱼鳞状”或“网格状” 。 当再生结节较大时，可呈结节状改变， 但不同于肿瘤，结节无明确边界。
脂肪肝临床与病理
临床表现各有不同，在原发病基础上多出现
肝大，高血脂症。 大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40％50％或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内 出现脂肪空泡。也可见肝细胞坏死、多核细胞浸 润和胆汁潴留。
脂肪肝
弥漫型
分类 非均质型
弥漫型脂肪肝超声图像
肝脏弥漫性增大，被膜光滑，边缘变钝。
巨块型 直径＞5cm
结节型 可为单个结节或多个结节
弥漫型 有许多小结节弥散分布,呈浸润
性生长。
肝癌多有肝硬化病史
原发性肝癌
从组织学类型可分为：
肝细胞型肝癌
胆管细胞型肝癌
混合型肝癌
巨块型肝癌超声表现
肝内可见巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆 形或分叶状，边缘有声晕，一般与肝实质分界清 楚。 肿块多呈不均匀的强回声，多呈“块中块” 表现。 癌肿局部向外浸润时，周围的声晕变得模 糊甚至中断不清。
门静脉与肝外胆管
门静脉主干
正常门静脉的CDFI图像
入肝血流，连续带状频谱
肝静脉
于剑突下或右肋缘下向肝脏 膈面斜断扫查时，可见左、中、右 三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝 门，（呈“兰花”状）注入下腔静 脉。 肝静脉与门静脉支垂直交叉分 布。
正 常 肝 静 脉 声 像 图
正常肝静脉CDFI图像
检查方法
仰 卧 位 通常采用体位
左侧卧位
右前斜位
扫查顺序
剑突下→右肋缘下→右肋间 →右腋部 连续纵扫、横扫、斜扫 避免跳跃检查
肝脏超声的基本断面
肝脏基本超声断面
通过剑突下、右肋缘下、右肋间及右上腹壁等 途径，可以取得一系列肝的二维灰阶图像，
主要断面有： ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 肝、右肾纵断面 肝、胆囊纵断面 下腔静脉纵断面 腹主动脉纵断面 右肋缘下经第1肝门斜断面 右肋间斜断面
多囊肝
病理
多囊肝是由迷路的胆管扩张而成， 囊肿数目和大小差异较大。囊肿可弥散全 肝或密集于一叶，是一种先天性肝脏多囊 性病变，囊壁较薄，囊液澄清透明，一般 不含胆汁。
超声表现
肝脏弥漫性肿大、形态失常、表面不规 则。 囊肿大小不一，弥漫整个肝脏，囊壁明 亮而光滑，囊腔透声好。囊肿之间的肝实 质回声较强。密集的小囊肿表现为强回声 区。 常合并有多囊肾，多囊胰，多囊脾。
不均质脂肪肝
不均质脂肪肝
正常肝残留型脂肪肝
肝 囊 肿
肝囊肿
是比较常见的肝脏良性疾病，通常所说的
肝囊肿为先天性肝囊肿，不包括创伤性、炎症 性、寄生虫性和肿瘤性肝囊肿。 先天性肝囊肿病因不清楚，可能是胆管在 胚胎发育时异常形成的小胆管丛，出生后逐渐 扩大、融合而形成的囊性病变。
临床与病理
临床这类病人，症状轻微，常在偶然体检 发现。巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛。偶有 囊肿破裂、出血、合并感染等并发症。 囊肿的大小从数亳米到数厘米，囊壁很薄 ，内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液 体。
肝 基 本 矢 状 切 面 图
肝 肾 纵 断 图
肝肾纵断图
肝 胆 纵 断 图
肝胆纵断图
肝 下 腔 静 脉 纵 断 图
肝下腔静脉纵断图
肝 腹 主 动 脉 纵 断 图
肝腹主动脉纵断图
肝 基 本 矢 状 切 面 图
右 肋 间 斜 断 和 沿 门 脉 长 轴 断 图
右肋间斜断和沿门脉长轴纵断
多囊肝
多囊肝
肝 血 管 瘤
肝血管瘤
是肝脏最常见的良性肿瘤，根据病理 可分为四型： 海绵状血管瘤 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 毛细血管瘤
其中以海绵状血管瘤最常见
临床与病理
临床上可无任何症状，偶然在体检中
发现。巨大肿瘤可出现上腹部不适。肿瘤 破裂可引起肝脏出血。
临床与病理
肿瘤90％为单发，10％多发。肿瘤直径从2cm
正常左肝纵切
正常右肝肋缘下斜切
肝内血管及胆管回声
↗ 门静脉：可清楚显示，管壁较厚 血管→ 肝动脉：太细不显示 ↘ 肝静脉：可清楚显示，管壁较薄 正常门脉主干<1.4cm 胆管：可显示一、二级，在肝内与门脉 并行，管径宽度是门脉的1/3（主干<0.6cm）
肝血流
① 门静脉血流频谱为持续性静脉 频谱，随心动周期及呼吸略有波动。 ② 肝静脉血流频谱与下腔静脉频 谱相似，随心动周期及呼吸有明显的 波动。 ③ 肝动脉为搏动性动脉频谱。
腹部超声诊断
主要内容
肝脏的超声诊断
胆道系统的超声诊断
肝脏超声诊断
肝脏超声诊断
肝脏的解剖 肝脏超声的基本断面 正常肝脏的超声表现 肝脏常见多发病的超声表现
肝脏超声 应用解剖概要
解剖
肝是人体最大的实质性器官。
肝位于右上腹部，凸面向上隆
起与右侧膈肌相贴附称膈面。
肝硬化
解剖
肝脏的下方，表面凹凸不平，有“H” 形沟， 横沟为第一肝门，内有门静脉、肝动脉 和肝管出入
巨块型肝癌CDFI
肿块内血供丰富，一般表现为丰富
的动脉样血流信号。较粗大的血管多为
高速动脉血流，瘤内点状血流多表现为
低速、低阻血流，部分可显示瘤内门静
脉样血流。
结节型肝癌超声表现
肝内可见一个或多个圆形或椭圆形实性占位 病变，直径2～5cm，轮廓较整齐，大多数边缘有 弱回声晕，与肝实质分界清楚。 肿块多呈强回声，亦可呈等回声或不均匀回声， ＜3cm的结节则以弱回声多见，后方回声轻度增强。
结节型肝癌超声表现
由于结节型肝癌多在肝硬化背景上发生，当肿
瘤表现等回声或强回声而与肝硬化结节鉴别困难时，
肿瘤周边的低回声晕对鉴别诊断有帮助。
CDFI：肿块内及周边丰富的动脉样血流，部分
可引出门脉样血流。
肝细胞肝癌
弥漫型肝癌
肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常纹理结 构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的 呈不规则斑块状分布，常不易与结节型肝硬化图
毛细血管瘤
毛细血管瘤
毛细血管瘤
毛细血管瘤
低回声毛细血管瘤
毛细血管瘤CDFI图像
肝巨大海绵状血管瘤
肝 硬 化
肝硬化
是一种常见的慢性进行性疾病 种类很多，最常见的是门脉性肝硬化 病因：酒精性 传染性肝炎 药物性 慢性心衰等
肝硬化的病理
肝硬化发病是个缓慢的过程，由于 各种病因的作用，肝细胞弥漫性变性、坏 死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结 节状再生。
裂为分界的肝叶段强回声改变。又称节段型脂肪
肝或“阴阳肝”。
非均匀型脂肪肝
非均匀型脂肪肝
节段型脂肪肝
非均匀型脂肪肝超声图像
后期：整个肝脏几乎被浸润，回声增强，残存小片 为相对正常的肝组织，表现为弱回声区，边界清 楚，无占位效应，较小时可呈圆形，较大时形状 多不规则，常见分布于胆囊床旁、门脉左支及右 叶包膜下等区域。
像鉴别。
肝内门静脉分支管壁显示不清及残缺或管腔
内实性癌栓充填是其重要特征。
弥漫性肝癌CDFI
肝门部肝动脉明显扩张。门静脉管壁扭
肝硬化超声表现
肝内正常纹理结构紊乱，肝静脉可完全 不显示或呈纡曲状，管腔变窄。 门静脉主干和左右支可有增宽，肝硬 化严重者，门静脉左支增宽明显。
肝硬化超声表现
门静脉管腔内可见实性充填的栓子
胆囊壁毛糙，增厚，呈双边。
门脉血管系统增宽，门脉高压时， 可出现脾肿大。
侧支循环开放，腹水形成。
CDFI
门静脉内血流速度减慢，可呈双向血 流或因血栓而呈充盈缺损。 肝静脉可见粗细不一或纡曲不规则 的彩色血流。 肝动脉因代偿而血流增加、流速增 高。