普通外科围手术期血栓预防和管理指南

普通外科围手术期血栓预防和管理指南

引言

随着人口老龄化程度的不断进展、心血管疾病发病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科的关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。PE 与 DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为 VTE。

外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉血流速度明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。此外，越来越多的患者在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入后等心脏疾病及周围血管疾病患者。对于长期服用抗栓药物并需要进行普通外科手术的患者，外科医师应该对患者实施评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。

为了规范和推动全国范围内外科围手术期患者的血栓管理实践，2015年11月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础［1］，制定普通外科围手术期血栓预防和管理指南，希望对国内广大临床医师有所帮助。

第一部分：围手术期静脉血栓栓塞症的预防

一、概述

（一）普通外科患者VTE发生率

VTE是外科手术患者常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%［2］。大型手术患者同时具有多种VTE风险因素（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等）时，致死性PE发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%［4］。日本调查结果显示，腹部大手术患者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的VTE发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科患者如不使用预防措施，术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%［6］。VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤患者围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3［12-13］。

（二）危险因素

除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等）。

（一）VTE风险评估工具

（二）VTE预防方法推荐

机械和（或）一种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。

一般手术患者推荐预防7～14 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周。对于有VTE高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。

下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠：2.5 mg 皮下注射，1次/d，术后6～8 h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险［15-16］。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。

目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科患者的证据。

根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。

三、预防禁忌

（一）机械预防禁忌

1．弹力袜：（1）腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；（2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；（3）腿部严重畸形；（4）患肢大的开放或引流伤口；（5）心力衰竭；（6）安装心脏起搏器；（7）肺水肿；（8）腿部严重水肿。

2．IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。（二）药物预防禁忌

1．肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）及对肝素过敏者。

2．磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 ml/min，其余禁忌证同肝素。但可用于有HIT史的患者。

四、使用肝素类药物注意事项

1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，处理原则参考表4。可根据患者凝血功能指标调整剂量。

根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的患者，可以继续抗凝治疗；对于非低出血风险的手术患者，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的患者需根据患者发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否行桥接抗凝治疗。常见的手术及操作出血风险见表8［18］。

（二）桥接抗凝剂量

良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表9［23］。

（二）服用抗血小板单药患者药物管理策略

3．服用P2Y12阻滞剂单药的患者，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d后再手术，或停用普拉格雷7 d后再手术。

（三）服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者药物管理策略

1．推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5 d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷，术后24 h恢复使用。

2．裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续行双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。

3．目前尚无证据表明长期服用抗血小板药物患者，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb～Ⅲa抑制剂进行桥接［26］，但证据尚不充分。

三、长期服用抗凝或抗血小板药物的患者行急诊手术的建议

1．外科医师术前应仔细询问病史和进行体检，以了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否出血、皮下有无淤斑、术前抽血后压迫是否较易止血等。

2．术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5时大部分手术均可安全进行，无需特殊处理。

3．对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长，可以静脉滴注新鲜冰冻血浆（5～8 ml/kg）或凝血酶原复合物。

4．术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以静脉滴注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。

5．对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。

对于特殊患者，在不可长期停止抗血小板治疗的情况下，建议围手术期使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂（如替罗非班）桥接治疗；或特定时间点静脉滴注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷的作用。

四、特殊人群的桥接治疗

1．肾功能不全：对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的患者，严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。如依诺肝素应减量至1 mg/kg，1次/d，同时考虑检测anti-Ⅹa活性。

2．低体重：建议评估低体重患者的肌酐清除率，并调整用药剂量。

3．年龄≥75岁：如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75 mg/kg，1次/12 h［27］。

五、围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理