病历高血压

北京协和医院
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科别：内科住院号:
姓名：王海荣籍贯：
性别：女出生：1971年6月年龄：43岁
民族：汉现住址：
婚姻：已婚工作单位：无
职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分
病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日
可靠程度：可靠过敏史：无
主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾
呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史: 已婚，
家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查
一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg。

发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部
头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。

眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部
胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。

弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏
视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。

锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管
桡动脉：脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部
视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢
脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。

无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L
2. 心电图示：冠状动脉供血不足
病例摘要：（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天
２．血压：160/110mmHg。

诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 腔隙性脑梗塞
稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天
2．血压：160/110mmHg
3.既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年
处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞
２．抗凝
3. 平稳血压、血糖
３．完善相关检查
医师：李明喜
2014-11-5
首次病程记录
科别：内科住院号：
入院时间：2012年11月28日9时0分
姓名：XXX 性别：女年龄：69岁
主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天
现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体：T 36.5℃P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天
2．血压：160/95mmHg
3.既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年
鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞
２．抗凝
3. 平稳血压、血糖
4．完善相关检查
医师：xxx
2012-11-28
病程记录
2012年11月29日8时xxx主任医师查房
患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，
化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。

医师：xxx
2012年11月30日8时
患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。

医师：xxx
2012年12月5日8时xxx主治医师查房
患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案，观察。

医师：xxx
2012年12月8日8时xxx主任医师查房：
患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。

出院小结
患者xxx，女，69岁。

主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院。

现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗12 天后，患者症状改善较好，可以出院。

住院日期2012-11-28---2012-12-10
出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病
稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。

医师：xxx
2012-12-10 入院病人病情交待
第 1次出院总结
姓名：xxx 性别女年龄 69岁科别内科病室
入院日期：2012 年 11月 28日出院日期 2012 年12月 10 日共住院 12 日
入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）
经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。

出院诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ
2. 冠心病
稳定劳力型心绞痛
3.Ⅱ型糖尿病
并发症、后遗症：无
手术名称、手术日期效果：
药物过敏：注明药物：
出院时情况：全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院
出院医嘱：（包括劳动鉴定）
继续口服药物治疗，随访。

门诊随访要求：
特殊检查编号： X线号病理号心电图号
超声波号内窥镜号其他功能科号
附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。

主治医师 xxx 住院医师 xxx。