局部枸橼酸抗凝

根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵 入速度，维持在1.00 – 1.20 mmol/L
动脉标本游离钙
10%葡萄糖酸钙输 5%氯化钙输注速
从外周静脉或动 注速度调整
度调整
脉取血
> 1.4 mmol/L
-6 ml/hr
-4 ml/hr
1.2-1.4 mmol/L -3 ml/hr
Βιβλιοθήκη Baidu-2 ml/hr
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
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Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免局部肝素化。 2C
1
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钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
CRRT的局部枸橼酸抗凝
1
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
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CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
3000 ml 900 ml 125 ml
3 ml 20 ml 10 ml 100ml
枸橼酸局部抗凝方案
需设定什么参数？ 枸橼酸钠的泵入速度 钙剂的泵入速度
2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
怎么设定参数？
血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)
枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速 度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤 器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中 的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L
2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 :
5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) :
to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前
Effluent
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
以上情况都可通过调整枸橼酸、 钙剂泵速及置换液配方予以纠正。
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小结
1.CRRT推荐体外局部枸橼酸抗凝，尤其是高 出血风险患者；
2. 滤器后血游离钙反应抗凝有效性，外周 血游离钙反应安全性；
3.行局部枸橼酸期间，应维持滤器后离子钙 浓度0.25-0.45mmol/L，患者体内离子钙 浓度1.0-1.2mmol/L；严格监测体内及滤 器后离子钙浓度，并随访血 PH、HCO3-、 阴离子间隙、总钙水平、乳酸等指标，并 及时调节枸橼酸与钙剂输入速度。
9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L= 19.58-29.37mmol/h
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枸橼酸局部抗凝的监测及调整
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枸橼酸抗凝的监测时间点
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
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枸橼酸局部抗凝的监测
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
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枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
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体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
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作为前稀释置换液的碱基成分输入。
枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
能力 若两者比率增高，枸橼酸的清除减慢 总钙/iCa 比值＞2.5可视为枸橼酸蓄积的
阈值
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
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枸橼酸过量处理
减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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枸橼酸局部抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝对PT/APTT并无影响，可使 ACT明显延长； 1分子枸橼酸三钠可转化为3分子的碳酸 氢根和3分子钠离子，配置置换液时应注 意枸橼酸三钠的影响。
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枸橼酸局部抗凝的注意事项
若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0.25-0.45mmol/L，可通过降低血流量（10ml/min）或增加枸橼酸用量（+10ml/h） 进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量 （最好<240ml/h），可以减少血流量以达 到抗凝效果 （100ml-150ml/min），但会 影响CRRT 疗效。
静脉标本
滤器后血滤管路
游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
体外ACT较基础值延长40％左右。
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
根据滤器后血离子钙浓度调整4%枸橼酸钠的泵入速度， 使滤器离子钙浓度维持在0.25-0.45 mmol/L
2
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V PA
枸橼酸
heater BLD
可选择前稀释或者后 稀释的方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 10% KCl 5% Gs 总量
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患 者体内
降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定HCO3-
若测定结果仍不正常 再次降低枸橼酸泵速25%
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枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患 者体内
citrate acid＋Ca++ 络合物
肝脏、肾脏、肌肉
Ca++ citrate acid
3Na+ 酸中毒
阴离子间 隙增加
络合钙增加→ 非离子钙增加→
总钙增加
Ca++减少
T/I Ca2+比率增加
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T/I Ca2+比率
是指血清中总钙与离子钙的比值 T/I Ca2+比率能够反映机体对枸橼酸的清除
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。
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枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒（Metabolic alkalosis） 代谢性酸中毒（ Metabolic acidosis） 高钠血症（Hypernatremia） 低钙血症（Ionized hypocalcemia） 高钙血症（Total hypercalcemia） 低镁血症（hypomagnesemia）
最直接的方法是测定血清枸橼酸根浓度， 但目前临床上尚不能直接实时测定枸橼酸 浓度。
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还需要监测什么？
除了每4-6h监测患者体内 iCa 水平外，还应随访血 PH、HCO3-、 阴离子间隙、总钙水平、乳酸等 指标综合判断患者是否存在枸橼 酸蓄积
Na3citrate
体外循环滤器前
Ca++
citrate acid
降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定血Na+
若测定结果仍不正常 输注5%GS
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枸橼酸局部抗凝的注意事项
每次更换配套、管路或输液部位后1-2小时 内应监测离子钙
若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼酸泵 （防止枸橼酸进入患者体内），必须关闭钙 泵（防止过量钙进入患者体内）
若因病情需要停止血滤（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路），应在重新开始血 滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及钙泵
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
静脉标本游离钙 从滤器后取血
< 0.20 mmol/L
4%枸橼酸钠输注速度调 整
-10 ml/hr
0.20 – 0.25 mmol/L 0.25– 0.45 mmol/L
0.45-0.50 mmol/L
-5 ml/hr 维持不变 +5 ml/hr
> 0. 50 mmol/L
+10 ml/hr
枸橼酸局部抗凝:钙剂调整
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
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Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
1.0-1.2 mmol/L 维持不变
维持不变
0.9-1.0 mmol/L +3 ml/hr
+2 ml/hr
< 0.90 mmol/L
0.3ml/kg推注后 +6 ml/hr
0.2ml/kg推注后 +4 ml/hr
还需要监测什么？
枸橼酸浓度？
血 清 枸 橼 酸 根 浓 度 正 常 值 为 0.070.14mmol/L ,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓 度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度 显著高。