药品零售(连锁)企业经营许可证-企业变更经营范围

企业变更经营范围申报资料

示

范

文

本

阜阳市行政服务中心

办理流程

1、申请人递交变更申请材料

2、窗口受理、并组织人员现场检查

3、窗口制证、发证

目录

1、企业变更申请(须载明真实原因)；

2、药品经营许可证变更申请表（一式三份），阜城三区一式二份；

3、与拟增加经营范围相适应的质量管理人员、验收养护人员个人简历、职称或学历证明原件及复印件；

4、拟增加经营范围相适应的质量管理制度；

5、与拟变更的经营范围相适应的布局平面图、设施设备目录；

6、拟变更企业所在地药监局出具的该企业无“因违法经营已被药品监督管理局立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；

7、拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明；

8、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件；

9、电子数据。

药品经营许可证变更

申请表

填表单位：______________________________（盖章）

填表日期：年月日

填表说明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；

五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

变更申请书

阜阳市食品药品监督管理局：

我药店（药房）为方便周围群众购药需要，扩大经营范围，特申请经营中药饮片、中药材。请批准。

特此申请

（法人代表签字）

XXXX药房（盖章）

XX年XX月XX日

与拟增加经营范围相适应的质量管理人员、验收养护人员个人简历、职称或学历证明原件及复印件

×××个人简历示范文本

（质量负责人）

姓名×××

性别女（男）

年龄30岁

学历中专

专业中药学

职称中药师

联系电话139****9999

工作简历：

×××年×月～×××年×月毕业于×××学校×××年×月～×××年×月在×××单位上班×××年×月～×××年×月下岗（离职或退休）×××年×月拟聘为××药房中药质量负责人

与拟变更的经营范围相适应的布局平面图、设施设备目录、质量管理制度目录

设施、设备目录

柜台×节栅架×节干湿温度计×个戥子×个碾子×个冰箱×台

空调×台

灭火器×个

捕鼠器×个

（经营中药材、中药饮片须有与该范围相适应的

设施、设备）

阜阳市××大药房拟变更经营场所

布局平面图

北

拟变更企业所在地药监局出具的该

企业无“因违法经营已被药品监督管理局立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；

自我保证声明

本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟变更药房均符合相关法律法规及市局【2007】125号、【2008】95号、【2009】81号文件之规定，所提交的变更材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

保证人：

（由法定代表人签字）

XX年XX月XX日

《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件；《营业执照》复印件

电子数据（包括筹建及变更内容）