产前出血课件

边缘
显性胎盘早剥
胎盘与子宫壁剥离
中央
隐性胎盘早剥
胎盘与子宫壁之间 形成血肿
胎盘与子宫之间 血供阻断
血块宫腔内积聚
胎儿窘迫 子宫增大
血肿增大，压力增大
激活凝血系统
板状子宫 脏器功能障碍，DIC
2.胎盘及胎膜
1.子宫壁 进入羊水中
子宫卒中
3.沿胎盘胎膜边 缘流出阴道
阴道出血
血性羊水 子宫肌纤维断裂、变性 子宫收缩力减弱
➢ 阴道分娩
仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、无头盆不称 或胎位异常、估计在短时间内可结束分娩者。
14
胎盘早剥
胎盘早剥
➢ 定义
Placental Abruption
➢ 妊娠20周以后或分娩期
➢ 正常位置胎盘
➢ 胎儿娩出前
➢ 部分或完全从子宫壁剥离
➢ 发生率 0.46-2.1%
15
病因
胎盘早剥
➢ 孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性
➢ 反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否； ➢ 胎龄达36周以上； ➢ 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； ➢ 胎龄未达36周，胎儿窘迫征象。
13
➢ 分娩方式
➢ 剖宫产
（1）作好准备：介入、输尿管导管、止血球囊 （2）术前超声胎盘定位，选择合适切口，注意有否
胎盘植入 （3）胎儿娩出后立即应用强效宫缩剂 （4）压迫缝合、血管结扎、栓塞、宫腔填塞、子宫切除
11
前置胎盘
➢ 期待疗法 尽量到36周以上
➢ ＜34周，胎儿＜2000克，胎儿存活 流血量不多，一般状态好
➢ 休息、吸氧、镇静、胎儿监护、孕妇监护 ➢ 抑制宫缩（硫酸镁、利托君）
纠正贫血（输血、Hb≥100g/L） 预防感染（广谱抗生素） 促胎肺成熟 ➢ 转运
12
前置胎盘
➢ 终止妊娠：
➢ 作好输血、抢救母儿、并发症防治的准备 ➢ 时机：出血量、孕周、胎儿成熟度、胎儿状态
产前出血
Antepartum Hemorrhage
常见产前出血的原因
➢ 妊娠前三个月
➢ 妊娠20周后
流产
前置胎盘
异位妊娠 妊娠滋养细胞疾病 其他
胎盘早剥 脐带帆状附着血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变
其他
2
前置胎盘
前置胎盘
Placenta Previa
➢wk.baidu.com孕28周后胎盘
➢ 附着于子宫下段
➢ 下缘达到（边缘性）或覆盖宫颈内口（部分 性、完全性）
➢ 位置低于胎先露部
边缘性(24%) 完全性(47%) 部分性(29%)
marginal complete
partial
➢ 发生率 0.24-1.57%
低置胎盘 胎盘前置状态：妊娠28周前随着妊娠进展，子宫下段形成及 伸展，胎盘可随宫体上移而改变。 “ 诊断时间”
3
前置胎盘
➢ 对母儿影响
➢ 产后出血 ➢ 植入性胎盘，凶险性前置胎盘 ➢ 产褥感染 ➢ 胎儿窘迫、早产及围产儿死亡率高
产后出血
17
➢ 对母儿影响（并发症）
➢ 产前出血、产后出血、子宫胎盘卒中 ➢ 休克、DIC ➢ 脏器功能受损（肾衰） ➢ 胎儿缺氧、围生儿死亡 ➢ 羊水栓塞
胎盘早剥
18
症状
胎盘早剥
➢ 可有诱因、伴有腹痛的出血
外出血-暗红阴道流血、血性羊水（显性、混合性） 内出血-隐性
➢ 失血伴随症状，休克表现 ➢ 胎心异常
胎动减少
19
体征
➢ 贫血：贫血程度与外出血量不符 ➢ 腹部：宫底升高 ➢ 胎位：触不清 ➢ 胎心：异常或消失( 剥离面>1/2 ) ➢ 宫缩：强直性,放松不好 ➢ 压痛:(+) (前壁胎盘) ➢ 耻骨联合上胎盘杂音:（-）
20
分类
胎盘早剥
1. 根据胎盘剥离面积
分度 Ⅰ度 Ⅱ度
Ⅲ度
剥离 出血 面积
7
前置胎盘
➢ 体征
➢ 全身状况:与阴道出血量相关 ➢ 腹部：宫高与停经月份相符 ➢ 胎位：清,可有胎位异常、胎头高浮 ➢ 胎心：正常或异常 ➢ 宫缩：多无，宫缩间歇期子宫可放松 ➢ 子宫体压痛：(-) ➢ 耻骨联合上胎盘杂音：(+)
8
诊断
前置胎盘
➢ 病史及临床表现
➢ 辅助检查
胎盘、胎先露部、宫颈位置，确定类型 ➢ 超声 ➢ 磁共振 ➢ 内诊：必要时在一定条件下做，禁肛
查、灌肠 ➢ 胎盘检查：
阴道分娩—胎膜破口距胎盘边缘<7CM CS术中—胎盘与宫颈内口关系
9
鉴别诊断
➢ 胎盘早剥 ➢ 脐带帆状附着前置血管破裂 ➢ 胎盘边缘血窦破裂或绒毛膜
下血肿 ➢ 宫颈病变
前置胎盘
脐带帆状附着
10
治疗
前置胎盘
➢ 处理原则
抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染
“个体化治疗”：产妇状态、孕周、胎儿存活与 否、产次、是否临产、头盆关系等
小 少/无
腹痛
子宫
无/轻 符合孕周， 软
1/3 无-中
持续
大于孕周， 压痛，宫缩 有间歇
1/2 中-重， 持续 内出血
板样硬，宫 缩间歇不能 松弛
贫血/ 胎心 凝血功 休克 率 能障碍
无
正常 无
与阴道 有 无 出血不 符
与母血 无 无a
丢失成
有b
正比
21
2.根据出血类型 外出血型 (显性出血,revealed abruption) 内出血型 (隐性出血,concealed abruption) 混合型（mixed bleeding）
4
前置胎盘出血原因 ➢ 子宫峡部——未孕时长1cm ➢ 子宫下段形成——妊娠晚期渐拉长至7cm ➢ 正常胎盘形成——树根理论 ➢ 子宫下段形成时胎盘与宫壁发生错位剥离——
前置胎盘出血
5
前置胎盘
病因及高危因素
➢ 发生机制 尚不明确 ➢ 子宫内膜病变与损伤 ➢ 胎盘异常 ➢ 受精卵滋养层发育迟缓（孕卵植入过迟）
贫血程度与外出血不成正比
22
胎盘早剥
诊断及鉴别诊断
➢ 症状、体征、出血量等 ➢ 实验室检查：血常规、凝血、纤溶 ➢ 超声：胎盘与宫壁间有暗区，阴性不能排除 ➢ 产后诊断
➢ 高危因素 多次流产/刮宫、高龄、产褥感染、瘢痕子宫、 多产、吸烟/吸毒、ART、子宫形态异常、 前置胎盘史/中孕期胎盘前置状态
6
前置胎盘
临床表现
➢ 症状
妊娠晚期，鲜血 无诱因、无痛性（一般不伴宫缩）、反复 早晚、次数、出血量
完全性: 出血早,可孕28周左右 边缘性: 出血较晚, 易与先兆早产及先兆临产混淆 部分性: 介于二者间
肾脏疾病或全身血管病变
➢ 宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜
➢ 机械性因素：腹部撞击或挤压、脐带过短或绕颈等
相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒 转术
➢ 子宫静脉压突然升高：长时间仰卧
➢ 高危因素：高龄、经产妇、吸烟、
可卡因滥用、代谢异常、子宫肌瘤、 血栓形成倾向、胎盘早剥病史
16
病因