眼动脉段动脉瘤的显微外科治疗

3 脑脊液鼻漏的预防 为防止术后脑脊液鼻漏，术中应严密缝合 硬脑膜，在磨除前床突过程中如发现气房， 则需以纤维胶、脂肪或肌肉、硬膜或骨膜 重建颅底。
谢谢
资料和方法
同一病人术后复查CTA，显示动脉瘤夹闭良好 。
资料和方法
• 男，63岁，蛛网膜下腔出血，DSA-3D示左眼动 脉瘤并前交通动脉瘤，术后恢复良好。病人因经 济原因未行CTA检查。
资料和方法
女，56岁，视力视野障碍，术后恢复良好，病人因 经济原因未行CTA检查。
资料与方法
4 手术方法 本组患者均在全麻下经翼点硬膜内- 外入路 行动脉瘤夹闭术。手术步骤如下:（1）在颈 部暴露出颈内、颈外动脉，以便术中动脉 瘤破裂出血时，临时阻断颈内动脉控制出 血。
资料和方法
女，60岁，蛛网膜下腔出血，DSA示右眼动脉瘤， 术后恢复良好，无并发症。
资料和方法
男，62岁，蛛网膜下腔出血，视力障碍，术后有 暂时性动眼神经麻痹，经对症治疗后视力改善， 恢复良好，康复出院。
资料和方法
女，57岁，蛛网膜下腔出血，DSA示右眼动脉瘤并前交通动脉瘤，手 术一期夹闭，术后有暂时性动眼神经麻痹，恢复良好。
资料和方法
1 临床资料 本组 5 例，男 2 例，女 3 例，年 龄56~63岁，平均59岁。 2 临床表现 蛛网膜下腔出血4例，视力障碍、 视野缺损1例。 3 影像学检查 术前所有患者行头颅 CTA 或 DSA 检查， 5 例患者共检查出 7 个动脉瘤， 其中2例合并其它部位的动脉瘤，瘤体直径 大于1.5cm的3例。
眼动脉段动脉瘤的显微外科治疗 （附5例报告）
序言
眼动脉段颈内动脉瘤因其解剖位置复杂， 主要有前床突遮挡，显露困难，如果在未 显露瘤颈前动脉瘤破裂则难以收拾，另外 周围重要结构多，手术操作空间狭小，故 手术难度较大。自2008年1月至今我们采用 显微外科手术夹闭眼动脉段颈内动脉瘤 5例， 手术取得满意疗效，报道如下：
结果
本组4例患者术后经CTA复查，证实动脉瘤 已完全夹闭，无严重并发症发生。有轻度 视力障碍及视野缺损各1例，术后经对症治 疗均有好转，2例术后出现暂时性动眼神经 麻痹。术后随访５ ~11 个月，平均 6 个月， 恢复良好。
讨 论
1 颈内动脉眼动脉段解剖 颈内动脉的眼动脉段起自前床突下，终点 在后交通动脉，颈内动脉穿出硬脑膜进入 蛛网膜下腔处有二支主要分支 : 一支为眼动 脉，起自进入蛛网膜下腔后的颈内动脉上 面或内上面，紧靠视神经进入眶内；另一 支为垂体上动脉，发自颈内动脉内侧面， 这两个分支均发自硬脑膜环以上。
讨 论
(5) 术中麻醉应平稳，操作轻柔，必要时能 控制血压以降低术中动脉瘤破裂的风险， 术中应开放脑池，尽量释放脑脊液，降低 颅内压，以减少对脑组织的牵拉。
术后并发症及其预防
眼动脉段颈内动脉瘤术后主要并发症为视 力视野障碍，肢体运动障碍和脑脊液漏 。
术后并发症及其预防
1 视力视野障碍的预防 动脉瘤位于视神经下方时，视神经被向上 压成镰刀状，术中过度分离视神经和动脉 瘤时，会影响视神经本身的血运，造成术 后视力恶化。因此，在暴露动脉瘤颈时， 应注意少做分离，夹闭动脉瘤时还应注意 防止误夹垂体上动脉和眼动脉，避免造成 术后垂体功能损害和视力视野障碍。
讨 论
2 临床特点 眼动脉段颈内动脉瘤的首发症状主要为蛛 网膜下腔出血，视力视野障碍，也有部分 患者为偶然发现，其主要具有体积大，多 发性，出血少的特点，本组大动脉瘤 3 例， 多发动脉瘤2例。
讨 论
3 手术适应证
因动脉瘤压迫引起视力视野障碍或内分泌 紊乱者，应尽早手术夹闭瘤颈，并切除动 脉瘤体，解除压迫； 对于有破裂出血病史的患者，因有再次出 血的风险，也应尽早考虑手术夹闭；
资料与方法
（2）取平卧位头向对侧旋转30度，并略后仰， 常规开颅，剪开硬膜后，广泛打开外侧裂 蛛网膜，充分释放脑脊液后抬起额叶、颞 叶，切开前床突和视神经管硬脑膜，微型 磨钻磨除前床突、视柱及部分蝶骨平台， 剪开视神经外侧硬脑膜，打开硬脑膜环， 即可暴露出床突段颈内动脉和动脉瘤。
资料与方法
（3）分辨清楚眼动脉，视神经，视交叉以及 颈内动脉各分支的关系，控制性降压后小 心分离出动脉瘤颈，夹闭动脉瘤，然后用 盐酸罂粟碱湿敷瘤周血管，恢复正常血压。
术后并发症及其预防
2 术后肢体偏瘫的预防 术后肢体偏瘫，多因脑血管痉挛所至，预 防办法是术中注意保持血压平稳，尽量释 放血性脑脊液，夹闭动脉瘤成功后，用盐 酸罂粟碱湿敷瘤周血管，术后应用扩张血 管药物。另外我们认为术后行腰池持续外 引流释放血性脑脊液可降低脑血管痉挛的 发生率。
术后并发症及其预防
讨 论
对于体积小，无症状的动脉瘤是否需手术， 临床上有争议，但我们认为，此类动脉瘤 手术夹闭难度不大，也应考虑直接手术治 疗。
讨 论
4 术前准备 (1) 大或巨大的动脉瘤术前应常规行 CTA 或 DSA 检查，了解动脉瘤与周围重要结构的 关系。 (2) 采用颈动脉压迫试验和对侧交叉试验， 了解侧枝循环情况，评估术中临时性或永 久性阻断的后果。
讨 论
5 术中要点 (1) 切除前床突、视柱及部分蝶骨平台，切 开镰状韧带，打开视神经管，剪开颈内动 脉硬脑膜环及硬膜袖，充分显露床突段颈 内动脉和动脉瘤，是实施颅内近端控制和 夹闭动脉瘤的关键，也是手术成功的关键 步骤。
讨 论
我们认为在切除前床突的过程中可采用咬 骨钳咬除和高速磨钻磨除相结合的方法， 尽量使用前者，在咬骨钳不方便操作的部 位，用高速磨钻磨除，这样可以增加操作 的可控制性和安全性。 在磨除过程中动作要稳，用棉片充分保护 周围组织。 Nhomakorabea 讨 论
(2) 颈部横切口暴露出颈内，颈外动脉，并 贯穿皮条备用，当颅内暴露瘤颈或动脉瘤 出血时，抽紧皮条可以控制术中出血。
讨 论
(3) 根据动脉瘤的形状及瘤颈的宽度选择合 适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭后穿刺抽 出瘤腔内积血，充分解除对视神经和视交 叉的压迫，同时确认动脉瘤夹闭是否完全。
讨 论
(4) 用罂粟碱棉片湿敷颈内动脉减轻血管 痉挛，降低术后脑梗塞的发生率。