癌症姑息治疗

我国晚期肿瘤患者治疗情况
问 题 回答人数 百分率
收治Ⅲ-Ⅳ病人占 所有住院病人
患者治疗的目的
≥பைடு நூலகம்0% ≥80%
抗肿瘤治疗 控制症状
339 214
11 84
93.7%
50% 2.6% 19.6%
二者均有
平均住院时间 目前提供的服务措施 ≦2周 2周—2个月 急诊室 临终关怀 止痛服务 心理社会治疗
329
科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探 讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求 制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广 在姑息性放疗、化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量 的提高，避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害 指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断、评估、预防和治 疗 通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及 治疗的规范化 逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡的一个新思路。同 样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的。如维甲 酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等的作用
61 295 388 188 359 133
76.9% 14.3% 68.9%
90.7% 49.9% 83.9% 32%
家庭关怀服务
科室协作
76
173
17.8%
40.4%
Assessment of strategies for eight common cancers
医疗资源合理利用
美国Arizona：Hospice USD 130/人.天. 家庭护理 USD 464/人.天. 医院 USD 2112/人.天.
高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素）
肿瘤贫血（除原因、EPO）
骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、 三阶梯止痛）
疼痛（规范化三阶梯止痛）
脑转移（放疗、皮质激素、脱水）
症状处理（2）
脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗） 深静脉血栓（低分子肝素） 上腔静脉压迫（皮质激素、化疗、放疗）
便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶）
+ －
+++ +++
胃
结/直肠 肝
+
++ －
+
+++ +
－
++ －
－
+++ －
－
－ －
+++
+++ +++
肺
乳腺 子宫
－
+++ +++
+
+++ ++
++
++ +++
－
+++ －
－
－ －
+++
+++ +++
世界老年化进程的加速
2050中国人的平均预期寿命为85岁
－－21世纪论坛－－－
5年生存率之比
专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成 就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心 的奉献爱心的事业
专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应， 家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是 人文关怀及和谐社会的体现 初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心 协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感
患者的选择
企盼治疗的连续性
放、化疗无效，有限的财力耗之将尽， 这种无助与无望怎么办？ 当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他 们的权力时又会发生什么？
WHO姑息治疗定义
姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾 病的患者及其家属，全面提高他们的生活质 量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾 病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问 题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。
癌症治疗的延续
该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后 的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。
姑息治疗的生活质量的范围
早期规范化处理癌痛及其他症状
----改善生活质量、延长生存时间 终末期疾病源于疾病早期
早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使 疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼 痛不断增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦
政府政策
国家及省市应强调需要， 使疼痛得以缓解
WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征
实施进展标准 >80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 >50%普通医生了解癌痛缓解指南 >50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的 影响标准 初级保健系统有口服吗啡 >80%肿瘤医院采用WHO止痛原则 >50%普通医院采用WHO止痛原则 实施结果的标准 短期：50%癌痛患者接受口服吗啡 中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱 长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱
世界第一个姑息治疗和临终关怀日 －－ 2005-10-08 世界镇痛日（第二届） －－ 2005-10-11
WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征
教育
公众及专业人员的教育 (医生、护士、药师)
其他(政策制定者、执行者及协调者)的教育
药物获得的可能性
卫生部门调节的立法保证药物 供应(特别是吗啡)对处方 分配、实施、药物使用等方面的改进
肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用
肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究，多中心 指导研究的合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚 未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学 医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制 定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作 人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提 出正确的指导意见 加强本科生、研究生、进修生教育的同时定期组织国家级 的继续教育工作 中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性。发展综合性姑息 治疗服务，或利用本身的资源或影响确保社区计划到位
政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整 合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实 践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证 与重视程度的区别
姑息医学发展滞后的原因(2) 医务人员的误区
肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗＝不能提供其他，希望被剥夺而 放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生的失败，形成自责；支持治疗 Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象
癌症处理中姑息治疗的整合作用
癌症 治愈的可能性如何
+
根治性抗癌治疗
抗癌治疗是否能明显 改善症状或生活质量
未治愈
+
治愈
抗癌治疗是否延长生命
+
积极的抗癌治疗加多学科的 症状处理及支持性的姑息治疗
多学科的症状控制及 支持性的姑息治疗
+
积极的抗癌治疗加多学科的 症状控制及支持性姑息治疗
进展性疾病和死亡
肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用
未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、 恶液质
什么时候开始姑息治疗？
三种概念
不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗的原则是不 可缺的，专业性，非专业性 减轻疼痛和症状方法：多种形式的治疗，造痿术， 支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗
专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者， 但在疾病早期也做出更大贡献
腹泻（易蒙停、思密达） 恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮） 粒细胞减少（合理用集落刺激因子） 抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）
姑息医学发展滞后的原因(1)
社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识
政府的国家癌症控制项目欠具体
对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持
80%以上患者需姑息治疗
发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也 需姑息治疗 当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越 得到患者及家属的选择
癌症处理中姑息治疗的整合作用
癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性 疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗 思考中的障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求 医生助杀或自杀 在姑息治疗的政策、知识技能、伦理、原则已初步具备， 发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职 肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中，将抗肿 瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患者长期生存时的 痛苦 肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击的姑 息治疗
WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征
姑息治疗项目执行者和患者的满意度 吗啡及其他阿片类药物销售水平 接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比 接受依据指南治疗的患者的百分比 初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务 的人员的百分比 患者在社区接受卫生人员培训的百分比 晚期患者的症状和生活质量改善情况 减少有创治疗的手段，减少住院日 建立衡量标准避免阿片类药物的滥用
癌症姑息治疗
北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 刘淑俊
WHO攻克肿瘤的四大战略任务
肿瘤预防
肿瘤早诊 综合治疗
姑息治疗
发展姑息医学是全社会的需要
癌症发病率及死亡率的增加
社会老年化进程的加速
可治愈性肿瘤的比例仍很低
晚癌患者如何办
我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测
350 300 250 200 200 160 150 110 100 50 0 1970 1991 2003 2010 2020 130 155 170
WHO姑息治疗的原则
缓解疼痛及其他造成痛苦的症状
肯定生命并把死亡看成一个正常的过程
对死亡既不延长也不促进
对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活
给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事 提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合 为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查 及研究
非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病
理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有
权力要求他们的医生关心他们的生活质量
专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太
严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手
段时
姑息治疗工作的向题及探索
姑息治疗在肿瘤学中的位置
姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终
癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势
1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治 疗专业委员会 全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北 京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会
我国姑息医学发展史
1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌 症三阶梯止痛治疗推向全国 1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治 疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证 医疗之需并防止滥用 由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999 年和2002年相继出了二版 李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999 年出版 形成了国家级的指南
年发病数(万) 年死亡数(万)
220
300 250
预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占 1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。
肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用
癌 口、咽 食道 早诊 手术 放疗 ＋ － ++ + +++ ++
化疗/内分泌辅助
新辅助 － －
姑息治疗
发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较
癌症患者症状及生活质量的评估
关于症状控制，我国缺乏自己的循证资料 需要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症 状（躯体、心理、精神、社会）是什么 组织多中心协作，制定我国中西医结合的治 疗措施 建立公认的生活质量表，并证明在中国的可 信性及有效性
较为规范的症状处理
原则：早诊、早治 症状处理（1）
根据资源水平姑息治疗优先的 实施（3）
高水平资料国家：在全国范围内、各个层
次的医疗保健人员均应通过各种方式包括
家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指 南的实施。
我国姑息医学发展史
80年代初，李同度教授于1985年首次提出 “晚期癌症 患者收治是个社会问题”
1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院
根据资源水平姑息治疗优先的 实施（1）
目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家
属的生活质量
内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持
所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以
避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服
吗啡
根据资源水平姑息治疗优先的 实施（2）
低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医 疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息 治疗，如家庭护理 中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机 构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施， 可由健康保健工作者及家庭护理共同完成