临床药师参与1例难治性晚期癌痛患者的药学监护

临床药师参与 1 例难治性晚期癌痛患

者的药学监护

疼痛已成为癌症患者最常见的伴随症状。而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60-80％，其中1/3的患者为重度疼痛[1]。药师作为临床治疗团队的一员，在癌痛治疗的过程中起着重要的作用:协助医师进行阿片类药物的剂量滴定，保证及时有效的控制疼痛;减少滥用，及时发现处理不良反应;对服药患者进行随访，保证药物能长期有效的控制疼痛。本文通过临床药师参与１例晚期难治性癌痛患者的药学监护和服务进行分析和讨论，为临床药师参与癌痛患者的药学监护和服务提供参考。

1病历资料

患者男性，50岁，因“确诊弥漫大B细胞淋巴瘤1年余，颈部淋巴结肿大1周”入院。患者2018-11-30无明显诱因出现持续性腹痛，呈进行性加重，行腹部B超示：腹腔少量积液，右下腹探及大小约80＊40cm低回声包块。2019-2疼痛出现加重，行全腹部CT示:右中腹可见大小约53mm*58mm*49mm的肿块，右中腹肿块及结节。诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅱb期aaIPI评分1分”，于2019-3-12开始以R-CHOP方案行第1-5次化疗，过程顺利。于2019-7-4开始予以R-Gemoxd+来那度胺方案行第6-7次化疗，过程顺利。患者于2020-4复查PET-CT示：淋巴瘤治疗后进展。于2020-5-6开始予以利妥昔单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂方案行第8次化疗，过程顺利。自此次起病来，患者精神、睡眠、饮食欠佳，小便正常，大便3天未解，自诉1周下降10公斤余。既往有浅表性胃窦胃炎、肠多发性息肉、盲肠多发性憩室等病史。

2临床药师参与癌痛治疗过程

2.1初始疼痛治疗方案患者入院诉右下腹部疼痛明显，近1月来明显加重，在院外自行服用多种止痛药物，疼痛控制不佳，医生先后使用了罗通定片60mg，

po，once，曲马多注射液0.1g，im，once，地佐辛注射液5mg，ivgtt，once，

硫酸吗啡缓释片30mg，po，q12h止痛治疗，疼痛控制不佳，NRS6分，请临床药

师介入治疗。

2.2临床药师第1次介入镇痛方案调整药学查房，患者因肿瘤侵犯，脐周及

右下腹部疼痛明显，近1月来明显加重，呈刀割样痛，24小时持续疼痛，夜间无

法入睡，完全不能平卧，NRS评分6分，疼痛明显时抱膝蜷曲，NRS评分8-9分。在外院自行服用多种止痛药物，服药剂量、时间较为随意，均在疼痛剧烈时服药。患者前24小时内(昨日17:00-今日17:00)服用止痛药物及剂量为:羟考酮释片

8.2019:0030mg,8.215:0030mg，14:0040mg;吗啡缓释片30mg，自诉服用4次，每

次1粒，具体时间不详;吗啡即释片10g，自诉服用4次，每次1粒，具体时间不详;氨酚羟考酮服用2次，每次2粒，时间不详;建议:①规律服用阿片类镇痛药物，根据前24小时所服用的阿片类药物换算为吗啡剂量约为420mg，建议调整为

吗啡释片240mgq12h，密切监护患者疼痛情况，若发生爆发痛，立即口服吗啡即

释片20mg，计算24小时内爆发痛发作次数及临时服用吗啡片剂量，酌情调整背

景吗啡剂量，尽量控制在NRS评分小于3分，且24小时内爆发痛发作次数小于3次;②加强营养，少食多餐，排除禁忌后可予以促胃动力药物治疗;③加强监护，

反复交代患者按时规律服用镇痛药物，注意呼吸抑制等严重不良反应。遵嘱。

2.3临床药师第2次介入镇痛方案调整入院第5天（调整药物第二天），药

学查房，患者诉腹胀腹痛、背部胀痛较之前好转，NRS控制在0-3分。上午10点

爆发痛一次，药师电话指导患者即刻吗啡即释片20mg口服，疼痛缓解。

2.4临床药师第3次介入镇痛方案调整入院第7天（调整药物第四天），药

学查房，患者诉腹痛明显好转，NRS控制在0-1分。此时疼痛控制良好，可平卧

入睡3天，药师建议于晚8点减吗啡缓释片一粒（30mg）的用量，夜间疼痛2次，疼痛控制不佳，NRS2-3分。临床药师介入于第二天晨恢复240mg，之后诉疼痛控

制良好，NRS一直维持在1-2分。于入院第13天按时完成化疗出院，后续几日疼

痛随访均诉疼痛控制良好。

3讨论与分析

3.1药师介入前的镇痛方案评估患者疼痛控制不佳的原因有两点：按需给药；化疗未上。患者近2月来自行服用多种止痛药物，服药剂量、时间较为随意，均

在疼痛剧烈时服药，按需服药。每个疼痛药物都自有其起效时间、维持时间和半

衰期[2]，癌痛的治疗应该按规定时间间隔规律性给予止痛药，按时给药有助于维

持稳定、有效的血药浓度。患者尽管服用了这么多药物，多且乱，因是按需给药，故而疼痛控制不佳。加上患者病因治疗未跟上，综上，疼痛控制不佳。癌痛的治

疗包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗，必须标本兼治、双管齐下才会有好的

疗效。

3.2药师介入后的镇痛方案评估该患者入院时已经接受阿片药物治疗，但持

续中度以上疼痛已经大于2周，NＲS评分4分以上，入院后随着患者疼痛进展，

出现不可耐受不良反应，可以判断为难治性癌痛[3]。考虑到患者合并浅表胃窦炎，不建议服用布洛芬等非甾体抗炎药。患者神经病理性疼痛依据不充分[4]，不建议

使用普瑞巴林胶囊等抗惊厥类辅助镇痛药物。对于难治性癌痛患者，阿片类药物

治疗是基石。予以规律、足量地使用阿片类药物加上药师介入同天患者开始行R-HyperCVAD方案（利妥昔单抗600mg，环磷酰胺450mgq12hd1-3，长春地辛4mgd4，多柔比星脂质体20mgd4-6，地塞米松20mgd1-4）化疗，疼痛治疗有疗效。

3.3药师多次介入患者疼痛方案的评估患者于药师介入调整药物第二天出现

一次爆发痛，予以吗啡即释片20mg解救。疼痛控制良好。根据《癌性爆发痛专

家共识（2019年版）》,癌性爆发痛解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%[5]。药师鉴于患者疼痛控制良好3天，可平卧入睡3天，建议逐渐减量吗啡的用量，

结果患者当日夜间疼痛2次，疼痛控制不佳，NRS2-3分，故而第2日又恢复了原

始剂量。根据《癌痛诊疗规范（2018年版）》，如需减少或停用阿片类药物，应

该采用逐渐减量法，一般情况下阿片剂量可按照10％-25％/天剂量减少，直到每

天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，再继续服用两天后即可停药[6]。

4小结

常规、量化、全面、动态的癌性疼痛的评估是合理、有效治疗疼痛的前提。

要合理选择药物进行滴定，把控爆发痛的解救剂量，以及剂量调整的增幅下调停

药标准，及时调整评估疗效。中重度的疼痛首选阿片类药物，联合非甾体抗炎药