胸痛的鉴别诊断(新)ppt课件
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轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
主源自文库脉夹层
70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合
症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感
度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至 背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
胸痛的概念
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相 邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从 而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛 的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关 重要。
2021/3/5
1
病因
多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、
不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、
消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、
胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
胸痛分类
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
鉴别诊断
特征
部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮
疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
鉴别诊断
重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反
诊断思路
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于
剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
肺栓塞
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸 困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿 瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠 中发生
疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 特异性心肌标志物升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
流性疾病
2021/3/5
8
鉴别诊断
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉
造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
鉴别诊断
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高， TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
2021/3/5
20
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
主要危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
主源自文库脉夹层
70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合
症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感
度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至 背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
胸痛的概念
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相 邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从 而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛 的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关 重要。
2021/3/5
1
病因
多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、
不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、
消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、
胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
胸痛分类
┌─心脏疾病
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病
鉴别诊断
特征
部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮
疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
鉴别诊断
重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反
诊断思路
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于
剑突下, 并可向左肩放射;
常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转
肺栓塞
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸 困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿 瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠 中发生
疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 特异性心肌标志物升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
流性疾病
2021/3/5
8
鉴别诊断
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉
造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
鉴别诊断
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高， TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
2021/3/5
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│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病--- ┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病---┤
└─全身性疾病
主要危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸
或终止;
血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
心电图多有异常。
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛