妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治

妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治

高水平的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可通过胎盘造成胎儿甲亢。

摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的原因。血清促甲状腺激素（TSH）

关键词：甲状腺功能亢进症；毒性弥漫性甲状腺肿；抗甲状腺药物；妊娠

甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等，比例仅为5%。由于甲亢患者不易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb），

可激活促甲状腺激素受体（TSH-receptor,TSHR）而产生类似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。（2）促甲状腺激素刺激阻断性抗体（TBAb），与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。（3）中性促甲状腺激素受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。Graves 病常于早孕期及产后1年加重。

1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素（TSH）

1.1 确定高危患者

1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经紊乱、流产、早产史，分娩过甲状腺疾病患儿也提示可能有甲状腺功能异常。

1.1.2 临床表现甲状腺弥漫性肿大（可有压迫症状，闻及血管杂音）；高甲状腺素代谢症候群（潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等）；甲亢性心脏病（快速型心律失常、房颤、充血性心衰等）；突眼（浸润性和非浸润性）等。

1.1.3 孕期有以下表现者应检测TSH妊娠剧吐（体重减轻5 kg以上、酮尿，严重时肝功能受损、血钾异常）；体重不随妊娠月数而相应增加；休息时心率在100 次/min 以上；

分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；浸润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在妊娠8周以前，最好在孕前筛查。

1.2 实验室检查孕早期血清TSH131I摄取率和放射性核素扫描检查。

20~24 周应检测TRAb。Graves病患者TRAb抗体阳性，部分TPOAb阳性。TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺致胎儿甲亢。接受过131I治疗和甲状腺部分切除治疗后，即使激素水平正常，也可能出现高水平的TRAb。强调TRAb的检测非常重要，因为许多情况下仅注意调节母体的激素水平，而忽略了其对胎儿和新生儿的影响。妊娠期Graves病患者新生儿甲亢发生率为1%~5%。既往有Graves病史或新诊断为Graves病的患者，应在妊娠第20～24 周检测TRAb。

1.3 超声检查怀疑甲状腺疾病者应当超声检查双侧甲状腺，可发现弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb（超过正常参考值上限3倍）的患者，应行胎儿超声检查评估其甲状腺功能，包括胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3~4 d和7~10 d也应当检查胎儿甲状腺功能。

1.4 脐带血检测胎儿甲状腺功能TRAb阳性可能致胎儿甲亢，而使用ATD治疗时，ATD过量可致胎儿甲状腺功能减退。倘若依据临床表现和超声检查怀疑胎儿甲亢而不能确定时，为明确诊断，在确诊有助于胎儿预后的情况下，可进行脐带血穿刺检测激素水平。

2、妊娠合并甲亢的产科管理目的是使孕妇安全地度过孕期、分娩期、产褥期，获得甲状腺功能正常的新生儿。需要做到早期诊断、规范治疗，加强对母儿的监测，多学科共同管理（产科学、内分泌学、胎儿医学等）。

2.1 孕前管理孕前应当询问是否有甲状腺疾病病史及相关症状，做到早期诊断。如果为甲亢患者，应在病情完全控制3个月后妊娠；如接受过131I治疗，至少6个月后方可妊娠。此阶段接受左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，使血清TSH 维持在0.3~2.5 mU/L。既往分娩过甲亢患儿、接受过131I

治疗、部分甲状腺切除者还应当检测TRAb。治疗后有甲状腺功能低下者应当补充适量甲状腺素。生育期患者131I治疗前48 h，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免131I对胎儿的辐射作用。孕期接受过131I治疗或检查，需终止妊娠。

2.2 孕期管理妊娠合并甲亢患者应当增加产前检查的次数，监测孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化，监测肝功能、白细胞和激素水平等，每月进行一次超声检查，及时发现胎儿甲亢、甲减；并加强对胎儿的监护。孕妇自身还应当注意

避免感染、情绪波动，预防由此诱发的甲亢危象。甲亢孕妇易发子痫前期。注意早期补钙、低盐饮食、营养指导，避免高碘摄入。甲亢孕妇易早产。如果发生先兆早产，应积极保胎，用药注意避免β受体兴奋剂。孕37~38周住院观察，加强胎儿监护；孕妇还应行心电图及超声心动图检查，排除甲亢性心脏病。

2.3 分娩期管理甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宫颈条件好，估计胎儿不大，可考虑经阴道分娩，分娩时应鼓励患者，补充能量，注意缩短第二产程，必要时手术助产。剖宫产指征适当放宽。产后病情常加重，注意保证产妇休息，调整ATD的用药剂量，加强对母儿的监护，预防甲亢危象，及时发现胎儿甲状腺功能异常。

3、妊娠合并甲亢的治疗妊娠期禁用131I，手术治疗尽量避免。因此，妊娠合并甲亢的治疗主要是应用ATD和对症治疗。

3.1 ATD药物治疗使用ATD的目的是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠相应阶段正常范围内，FT4接近或者轻度高于参考值的上限。妊娠期用药的监测指标首选FT4。不推荐TT3作为监测指标，因报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲亢的孕妇除外。

3.1.1 常用药物抗甲状腺药物主要是硫脲类药物，其中，硫氧嘧啶类包括甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶