周围血管疾病的诊治
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Radiation-induced辐射诱发
Clinical Manifestations
Arm claudication, hand or finger pain, paresthesias, Raynaud’s phenomenon LE ischemia following AXF bypass Vertebral-subclavian steal (vertigo, syncope, ataxia, diplopia, motor deficits) Coronary-subclavian steal (angina, infarction)
几种指数是一样的，只是不同的叫法！ 诊断的敏感性和特异性97%-100%
PAD诊断流程
PAD的治疗
1。病因学治疗（如多发性大动脉炎） 2。动脉硬化的二级预防 戒烟；降脂；控制血压；控制血糖；抗血小板 3。 运动训练 4。 足部护理 5。药物：西洛他唑；前列腺素；罂粟碱；盐酸曲 美他嗪片； 3.经1-3个月的保守治疗，如症状无改善或恶化， 则建议行经皮介入治疗。
PAD endovascular therapy options
PTA：
plain balloon dual wire balloon cutting balloon drug-eluting balloon Stent: balloon-expandable stent bare nitinol stent drug-eluting nitinol stent stent graft Adjunct therapies: cryo debulking laser brachytherapy thrombolysis Mechanical Thrombectomy
– Coronary-subclavian steal (IMA)
Inflow for CABG, subclavian to carotid bypass TEVAR exclusion of aortic pathology?
– Pre-emptive revasc offers no protection vs CVA but may reduce risk of spinal cord ischemia1
病例简介
既往史
男性，68岁 2010年3月2日双侧肾动脉支架术, 冠心病，稳定劳力型心绞痛
危险因素
高血压 糖尿病 高血脂 既往吸烟史
临床表现
间歇性跛行 2年, 加重3个月， 伴右足拇趾溃疡 ABI: 右侧 0.41, 左侧 0.89 6 分钟最大步行距离 30米
女性，74岁； 静息痛； 休息时：ABI 右侧0.7，左 侧 0.8； Rutherfor分级：3级。
Avoid covering the vertebral and IMA （internal mammary artery）内乳动脉
周围血管疾病的诊治(1)
黄文晖 广东省人民医院心血管内科
周围血管
主动脉 主动脉弓上血管（颈动脉，椎动脉，锁骨 下动脉等） 周围动脉疾病（PAD,特指下肢动脉） 肾动脉 其他内脏动脉（肠系膜上动脉，腹腔干， 肠系膜下动脉等） 其他（肺动脉等）
周围动脉病（Peripheral Arterial Disease）的患病率
熟悉下肢动脉解剖
Iliac Arteries Ø 7 – 12 mm
Femoral Arteries Ø 5 – 9 mm Popliteal Arteries Ø 3 – 6 mm
Infrapopliteal Arteries Ø 2.5 – 4 mm
Pedal/Plantar Arteries Ø < 3 mm
Ziomek -- 1986
Vogt -- 1982 Deitrich -- 1967
36
37 125
94
92 94
2.7
0.0 4.8
18
14 7
4.3
1-11 9-14
Surgical Revascularization
Morbidity & Mortality
Low morbidity – Phrenic膈神经nerve palsy
– Bypass with prosthesis (carotid to subclavian; subclavian-subclavian) – Transposition (SC-carotid) – Endarterectomy
Results: Carotid-SC Bypass
Author AbuRahma -- 2007 Fry -- 1992 Perler -- 1990 n 51 20 31 Success (%) 100 100 97 Mortality Fail (%) (%) 0.0 5.0 0.0 0 0 8 F/U (YR) 7.7 4 5
Endovascular Repair
Approach (femoral vs brachial)
Anti-coagulation (heparin, bivalrudin) Quantitative measurements (DSA) Intervention (PTA vs stent) ASA/clopidogrel after stenting
Atherosclerotic disease动脉硬化
Takayasu’s arteritis (pulseless disease)多 发性大动脉炎 Giant cell arteritis (temporal arteritis)巨细 胞动脉炎 Fibromuscular dysplasia纤维肌性发育不 良
III IV
Ischemic rest pain Ulceration or gangrene
Байду номын сангаас
II III IV
重视客观数据
无创血管诊断技术
ABI 节段性压力测定 六分钟最大行走距离/运动ABI 双功能超声 计算机断层扫描血管造影（CTA） 核磁共振血管显像（MRA）
踝-肱指数
踝-肱指数（Ankle-Brachial index, ABI） 踝-臂压力指数（ABPI） 踝-臂指数(AAI)
Left iliac occlusion intervention
Right SFA intervention
Popliteal Intervention
78 yr, male, DM, HT, dyslipidemia, ex-smoking left toes ulcer, rest pain, ABI 0.3
Fontaine Stage Clinical
I IIa IIb Asymptomatic Mild claudication Moderate-Severe claudication
Rutherford Grade Category Clinical
0 I I I 0 1 2 3 4 5 6 Asymptomatic Mild claudication Moderate claudication Severe claudication Ischemic rest pain Minor tissue loss Ulceration or gangrene
1. Cooper DG et al. J Vasc Surg 2009;49:1594-601
Surgical Revascularization
Transmediastinal经纵隔Repair
– Innominate lesions – Multi-vessel involvement
Extrathoracic胸腔外的Repair
Indications for Brachiocephalic Revascularization
Upper extremity ischemia Digital / cerebral embolization Symptomatic ‘steal’
– Vertebral-subclavian steal with VBI
随着我国人口老龄化的来临， 外周动脉病的患病率也如冠心病 一样不断上升， 估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍
The prevalence of PDA in a defined population
Circulation 1985;71:510-5
现实与挑战
国内大多数心血管医师只关心心脏病, 不了解、不重视外周血管病， 非心血管医生，只盯着某段血管 冠脉与非冠脉循环相互依赖， 两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响， 普遍共存并且可相互引起致残或致命症状， 往往需要类似的治疗方法， 心血管医师不能只局限关注冠脉。
为了减少心血管事件， 需要终生治疗导致动 脉粥样硬化的危险因 素，如吸烟、糖尿病、 血脂代谢异常和高血 压 实施指导性锻炼计划 是缓解跛行症状的最 有效的治疗方法
SUBCLAVIAN锁骨下AND VERTEBRAL椎ARTERIAL DISEASE
Upper Extremity Arterial Disease
– Myocardial infarction – Stroke (infarct or hemorrhage) – Graft occlusion, bleeding, wound infection
Mortality
– Transthoracic 6-8% – Extra-thoracic: rare
SAN DIEGO 跛行问卷
重视体格检查
（1）触诊股动脉、足背动脉和胫后动 脉搏动, 评估脉搏搏动强度 （2）比对下肢皮温差异 （3）听诊双侧股动脉有无杂音 （4）观察下肢皮肤颜色、是否存在溃疡和破 损
Classification of Peripheral Arterial Disease: Fontaine’s Stages and Rutherford’s Categories
多普勒超声：双下肢股浅动脉闭塞； 血管CTA：双侧股浅动脉部分闭塞 （右侧为著），股深动脉侧支循环建
立，双侧胫前、胫后动脉部分闭塞。
股浅动脉开口之后闭塞
结果
可跨关节支架
正确及时处理介入并发症
外科治疗
动脉内膜切除术。 旁路手术（自体或异体血管移植；人造血 管） 截肢
重视保守治疗
重视症状的鉴别:
爱丁堡间歇性跛行问卷
（1）您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→结束 B.有→第二题 （2）当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→是间歇性跛行 （3）您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.有→是间歇性跛行 （4）当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→轻度间歇性跛行 B.有→中重度间歇性跛行 （5）当您停下不动时这种感觉会怎么样？ A.消失了→是间歇性跛行 （6）这种感觉能在10分钟之内消失吗？ A.是→是间歇性跛行 （7）腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显？ A.最典型的是小腿部 B.大腿和臀部不很典型 C.皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行
Treatment Recommendation
Ostial SC stenosis
Balloon-expandable stent – Greater radial force径向 力 – More accurate placement
Non-ostial SC lesions
Self-expanding stent – Conforms to vessel – Decreased chance of stent fracture if lesion crosses clavicle锁骨
CVA or paralysis after TEVAR with covering of left subclavian artery1
1. Cooper DG et al. J Vasc Surg 2009;49:1594-601
Assessment
Noninvasive vascular testing – Segmental blood pressures – Doppler waveforms – Digital plethysmography CTA, MRA, contrast angio
Clinical Manifestations
Arm claudication, hand or finger pain, paresthesias, Raynaud’s phenomenon LE ischemia following AXF bypass Vertebral-subclavian steal (vertigo, syncope, ataxia, diplopia, motor deficits) Coronary-subclavian steal (angina, infarction)
几种指数是一样的，只是不同的叫法！ 诊断的敏感性和特异性97%-100%
PAD诊断流程
PAD的治疗
1。病因学治疗（如多发性大动脉炎） 2。动脉硬化的二级预防 戒烟；降脂；控制血压；控制血糖；抗血小板 3。 运动训练 4。 足部护理 5。药物：西洛他唑；前列腺素；罂粟碱；盐酸曲 美他嗪片； 3.经1-3个月的保守治疗，如症状无改善或恶化， 则建议行经皮介入治疗。
PAD endovascular therapy options
PTA：
plain balloon dual wire balloon cutting balloon drug-eluting balloon Stent: balloon-expandable stent bare nitinol stent drug-eluting nitinol stent stent graft Adjunct therapies: cryo debulking laser brachytherapy thrombolysis Mechanical Thrombectomy
– Coronary-subclavian steal (IMA)
Inflow for CABG, subclavian to carotid bypass TEVAR exclusion of aortic pathology?
– Pre-emptive revasc offers no protection vs CVA but may reduce risk of spinal cord ischemia1
病例简介
既往史
男性，68岁 2010年3月2日双侧肾动脉支架术, 冠心病，稳定劳力型心绞痛
危险因素
高血压 糖尿病 高血脂 既往吸烟史
临床表现
间歇性跛行 2年, 加重3个月， 伴右足拇趾溃疡 ABI: 右侧 0.41, 左侧 0.89 6 分钟最大步行距离 30米
女性，74岁； 静息痛； 休息时：ABI 右侧0.7，左 侧 0.8； Rutherfor分级：3级。
Avoid covering the vertebral and IMA （internal mammary artery）内乳动脉
周围血管疾病的诊治(1)
黄文晖 广东省人民医院心血管内科
周围血管
主动脉 主动脉弓上血管（颈动脉，椎动脉，锁骨 下动脉等） 周围动脉疾病（PAD,特指下肢动脉） 肾动脉 其他内脏动脉（肠系膜上动脉，腹腔干， 肠系膜下动脉等） 其他（肺动脉等）
周围动脉病（Peripheral Arterial Disease）的患病率
熟悉下肢动脉解剖
Iliac Arteries Ø 7 – 12 mm
Femoral Arteries Ø 5 – 9 mm Popliteal Arteries Ø 3 – 6 mm
Infrapopliteal Arteries Ø 2.5 – 4 mm
Pedal/Plantar Arteries Ø < 3 mm
Ziomek -- 1986
Vogt -- 1982 Deitrich -- 1967
36
37 125
94
92 94
2.7
0.0 4.8
18
14 7
4.3
1-11 9-14
Surgical Revascularization
Morbidity & Mortality
Low morbidity – Phrenic膈神经nerve palsy
– Bypass with prosthesis (carotid to subclavian; subclavian-subclavian) – Transposition (SC-carotid) – Endarterectomy
Results: Carotid-SC Bypass
Author AbuRahma -- 2007 Fry -- 1992 Perler -- 1990 n 51 20 31 Success (%) 100 100 97 Mortality Fail (%) (%) 0.0 5.0 0.0 0 0 8 F/U (YR) 7.7 4 5
Endovascular Repair
Approach (femoral vs brachial)
Anti-coagulation (heparin, bivalrudin) Quantitative measurements (DSA) Intervention (PTA vs stent) ASA/clopidogrel after stenting
Atherosclerotic disease动脉硬化
Takayasu’s arteritis (pulseless disease)多 发性大动脉炎 Giant cell arteritis (temporal arteritis)巨细 胞动脉炎 Fibromuscular dysplasia纤维肌性发育不 良
III IV
Ischemic rest pain Ulceration or gangrene
Байду номын сангаас
II III IV
重视客观数据
无创血管诊断技术
ABI 节段性压力测定 六分钟最大行走距离/运动ABI 双功能超声 计算机断层扫描血管造影（CTA） 核磁共振血管显像（MRA）
踝-肱指数
踝-肱指数（Ankle-Brachial index, ABI） 踝-臂压力指数（ABPI） 踝-臂指数(AAI)
Left iliac occlusion intervention
Right SFA intervention
Popliteal Intervention
78 yr, male, DM, HT, dyslipidemia, ex-smoking left toes ulcer, rest pain, ABI 0.3
Fontaine Stage Clinical
I IIa IIb Asymptomatic Mild claudication Moderate-Severe claudication
Rutherford Grade Category Clinical
0 I I I 0 1 2 3 4 5 6 Asymptomatic Mild claudication Moderate claudication Severe claudication Ischemic rest pain Minor tissue loss Ulceration or gangrene
1. Cooper DG et al. J Vasc Surg 2009;49:1594-601
Surgical Revascularization
Transmediastinal经纵隔Repair
– Innominate lesions – Multi-vessel involvement
Extrathoracic胸腔外的Repair
Indications for Brachiocephalic Revascularization
Upper extremity ischemia Digital / cerebral embolization Symptomatic ‘steal’
– Vertebral-subclavian steal with VBI
随着我国人口老龄化的来临， 外周动脉病的患病率也如冠心病 一样不断上升， 估测全身PAD的患病率为冠心病的4倍
The prevalence of PDA in a defined population
Circulation 1985;71:510-5
现实与挑战
国内大多数心血管医师只关心心脏病, 不了解、不重视外周血管病， 非心血管医生，只盯着某段血管 冠脉与非冠脉循环相互依赖， 两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响， 普遍共存并且可相互引起致残或致命症状， 往往需要类似的治疗方法， 心血管医师不能只局限关注冠脉。
为了减少心血管事件， 需要终生治疗导致动 脉粥样硬化的危险因 素，如吸烟、糖尿病、 血脂代谢异常和高血 压 实施指导性锻炼计划 是缓解跛行症状的最 有效的治疗方法
SUBCLAVIAN锁骨下AND VERTEBRAL椎ARTERIAL DISEASE
Upper Extremity Arterial Disease
– Myocardial infarction – Stroke (infarct or hemorrhage) – Graft occlusion, bleeding, wound infection
Mortality
– Transthoracic 6-8% – Extra-thoracic: rare
SAN DIEGO 跛行问卷
重视体格检查
（1）触诊股动脉、足背动脉和胫后动 脉搏动, 评估脉搏搏动强度 （2）比对下肢皮温差异 （3）听诊双侧股动脉有无杂音 （4）观察下肢皮肤颜色、是否存在溃疡和破 损
Classification of Peripheral Arterial Disease: Fontaine’s Stages and Rutherford’s Categories
多普勒超声：双下肢股浅动脉闭塞； 血管CTA：双侧股浅动脉部分闭塞 （右侧为著），股深动脉侧支循环建
立，双侧胫前、胫后动脉部分闭塞。
股浅动脉开口之后闭塞
结果
可跨关节支架
正确及时处理介入并发症
外科治疗
动脉内膜切除术。 旁路手术（自体或异体血管移植；人造血 管） 截肢
重视保守治疗
重视症状的鉴别:
爱丁堡间歇性跛行问卷
（1）您最近在活动时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→结束 B.有→第二题 （2）当您站立不动或坐着的时候有没有腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→是间歇性跛行 （3）您上坡或着急赶路时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.有→是间歇性跛行 （4）当您在平地上以平常的速度行走时有无腿痛或腿部不适的感觉？ A.没有→轻度间歇性跛行 B.有→中重度间歇性跛行 （5）当您停下不动时这种感觉会怎么样？ A.消失了→是间歇性跛行 （6）这种感觉能在10分钟之内消失吗？ A.是→是间歇性跛行 （7）腿部疼痛和不舒服在哪个部位最明显？ A.最典型的是小腿部 B.大腿和臀部不很典型 C.皮肤、腘窝、关节和足部疼痛或有放射痛不是间歇性跛行
Treatment Recommendation
Ostial SC stenosis
Balloon-expandable stent – Greater radial force径向 力 – More accurate placement
Non-ostial SC lesions
Self-expanding stent – Conforms to vessel – Decreased chance of stent fracture if lesion crosses clavicle锁骨
CVA or paralysis after TEVAR with covering of left subclavian artery1
1. Cooper DG et al. J Vasc Surg 2009;49:1594-601
Assessment
Noninvasive vascular testing – Segmental blood pressures – Doppler waveforms – Digital plethysmography CTA, MRA, contrast angio