类风湿关节炎的规范诊治讲义
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类风湿关节炎的规范诊治ppt学习课件
问题2：为什么要积极治疗？
• 强化治疗与常规治疗效果的比较
问题2：为什么要积极治疗？
缓解率 （％）
• 强化治疗与常规治疗效果的比较
100% 80% 60% 40% 20%
95% 82%
44%
91% 84% 71%
64%
40%
14%
18%
强化 常规
0%
EULAR response
EULAR ACR 20 ACR 50 remission
事实上，因为没有得到正规的治 疗，导致关节骨质破坏，功能丧 失，成为残疾的患者非常之多。
所以，一定要坚持正规治疗！！
问题4：需要服用多长时间的药 物？
• 目前尚没有统一的停药时间 • 需要个体化治疗 • 一般情况下，病情控制后仍然需要药物维持 • 大概1－5年的时间，甚至更长
问题5：如何正规治疗？
问题1：为什么要系统治疗？
2002年美国风湿病学会指出：RA的治疗的根本目的就 是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。早期 使用改变病情药物（慢作用药），可控制疾病的进展，减 少致残。
类风关患者若不及时进行合理治疗—— 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60%； 30年致残率90%； 伴关节外受累者：病死率50%。
早期
确诊期
终末期
窗口期
50% to 70% 的患者在发病的头2 年出现骨破坏2,3
1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
95％ RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一
类风湿性关节炎诊疗指南ppt课件
非甾体抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善 全身症状有重要作用。但因其不能阻止疾病 的发展，因此在使用时应加用改善病情的抗 风湿药。
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
类风湿关节炎诊断及治疗指南解读PPT课件
02
类风湿关节炎概述
定义和流行病学
定义
类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性自身免 疫性疾病，以关节滑膜炎症为主要特征，常导致 关节破坏、畸形和功能丧失。
流行病学
RA在全球范围内均有发病，女性发病率高于男性 ，发病年龄多在30-60岁。不同种族和地域间发 病率存在差异。
病理生理和临床表现
病理生理
03
诊断方法与技术
临床表现和病史采集
01 关节表现
评估关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限等症状。
02 全身症状
注意发热、疲乏、体重下降等非关节表现。
03 病史采集
详细询问患者病史，包括症状起始时间、加重或 缓解因素等。
实验室检查
01 一般检查
血常规、尿常规、肝肾功能等常规检查。
02 炎症指标
血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标升 高提示疾病活动。
未来研究方向和挑战
深入研究发病机制
尽管类风湿关节炎的诊断和治疗已经取得了显著 进展，但其发病机制仍不完全清楚。未来需要进 一步深入研究发病机制，为开发新的治疗方法和 策略提供理论支持。
提高早期诊断率
类风湿关节炎的早期诊断和治疗对于改善患者预 后具有重要意义。未来需要加强早期诊断技术的 研究和推广，提高早期诊断率和治疗效果。
类风湿关节炎诊断及 治疗指南解读
汇报人：xxx
2023-12-24
目录
• 引言 • 类风湿关节炎概述 • 诊断方法与技术 • 治疗原则与策略 • 特殊人群的类风湿关节炎治疗 • 并发症的预防与处理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高类风湿关节炎诊断和治疗水平
通过解读指南，帮助医生更好地理解和应用类风湿关节 炎的诊断和治疗原则，提高临床疗效。
类风湿关节炎规范化治疗-PPT精品文档
疗效评价 资料来源
二联＞单用 二联＞单用 二联＞单用 二联＞单用 A& R 2004，50.55 Lancet 1997，350.309 Rheumarol 2003，42.1545 J Rheumatol 2002，29.2077
SSEMTX+Pred SSZ MTX+CsAvsMTX MTX+HCQvsMTX
30
依据
规范化治疗的循证依据
60% 50%
临 床 缓 解 率 (%)
40% 30% 20% 10% 0%
Prevoo(2019 n—227 ≥2year Jantti(2000) n=102 ≥1year Eberhardt)(2019) n=187 ≥1year Molenaar(2019) n=187 ≥2year
疗效差 (>3个月)
手术
改变 / 增加DMARDs
关节破坏
起用MTX MTX MTX反应欠佳
联合 联合 其他 生物制剂 用药 用药 单剂 单剂 联合用药
多种DMARD
治疗失败
类风湿关节炎治疗的金字塔方案
疗 治 科 外 药 用 外 部 局 糖 皮 质 激
靶分子免疫治疗 免疫净化及重建 免疫抑制、中药 非 甾 类 抗 体 炎 药 +病 变 控
Carmichael 等 随机
Cerards 等
随机 多中心 双育 随机 双育
CsA+MTXvsMTX
二联＞单用
Amm Rhcum Dis 2003，62.291
O Dell 等
MTX+SSZ+HCQvs MTX+SSZvs MTX+HCQ MTX+LeFvs MXT
类风湿关节炎的诊断和治疗ppt课件
类风湿关节炎的诊断和治疗
xx年xx月xx日
目 录
• 概述 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室和其他检查 • 诊断标准 • 鉴别诊断 • 治疗
01
概述
定义和分类
类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要累及关节滑 膜，可导致关节炎症、疼痛、畸形和功能障碍。
类风湿关节炎可分为早期、中期和晚期三个阶段，每个阶段 的症状和病情有所不同。
晨僵
早晨起床后关节僵硬，活动后可缓解。
压痛
关节受压时疼痛或压痛。
关节畸形
晚期患者可能出现关节畸形，如关节变形、扭曲等。
类风湿因子（RF）
阳性，但并非所有类风湿关节炎患者RF均为阳性。
EULAR（欧洲抗风湿联盟）制定的诊断标准
肿胀关节数：至少有1个肿胀关节 。
急性反应物：C反应蛋白（CRP） 或血沉（ESR）升高。
与干燥综合征的鉴别诊断
干燥综合征
唾液腺、泪腺功能降低，口干燥症、猖獗性龋齿、口腔念珠菌感染、腮腺肿痛。 多系统受累表现：呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。抗SSA抗体和抗SSB抗体 阳性。
类风湿关节炎
无口干、眼干症状，无多系统受累表现。
08
治疗
药物治疗
传统药物
使用非甾体抗炎药、糖皮质激素和改变病情抗风湿药等传统 药物进行治疗。
血管炎
类风湿关节炎的血管炎是系统性血管炎的一种表 现，可累及全身各器官的血管。
04
临床表现
全身表现
疲乏
类风湿关节炎患者常常感到疲乏，这种疲乏感可能持续存在，并 可能加重。
体重减轻
由于炎症反应和关节破坏，类风湿关节炎患者可能会出现体重减 轻的情况。
发热
类风湿关节炎患者可能会出现低热或中等程度的发热，这种发热 通常与炎症反应有关。
xx年xx月xx日
目 录
• 概述 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室和其他检查 • 诊断标准 • 鉴别诊断 • 治疗
01
概述
定义和分类
类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，主要累及关节滑 膜，可导致关节炎症、疼痛、畸形和功能障碍。
类风湿关节炎可分为早期、中期和晚期三个阶段，每个阶段 的症状和病情有所不同。
晨僵
早晨起床后关节僵硬，活动后可缓解。
压痛
关节受压时疼痛或压痛。
关节畸形
晚期患者可能出现关节畸形，如关节变形、扭曲等。
类风湿因子（RF）
阳性，但并非所有类风湿关节炎患者RF均为阳性。
EULAR（欧洲抗风湿联盟）制定的诊断标准
肿胀关节数：至少有1个肿胀关节 。
急性反应物：C反应蛋白（CRP） 或血沉（ESR）升高。
与干燥综合征的鉴别诊断
干燥综合征
唾液腺、泪腺功能降低，口干燥症、猖獗性龋齿、口腔念珠菌感染、腮腺肿痛。 多系统受累表现：呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。抗SSA抗体和抗SSB抗体 阳性。
类风湿关节炎
无口干、眼干症状，无多系统受累表现。
08
治疗
药物治疗
传统药物
使用非甾体抗炎药、糖皮质激素和改变病情抗风湿药等传统 药物进行治疗。
血管炎
类风湿关节炎的血管炎是系统性血管炎的一种表 现，可累及全身各器官的血管。
04
临床表现
全身表现
疲乏
类风湿关节炎患者常常感到疲乏，这种疲乏感可能持续存在，并 可能加重。
体重减轻
由于炎症反应和关节破坏，类风湿关节炎患者可能会出现体重减 轻的情况。
发热
类风湿关节炎患者可能会出现低热或中等程度的发热，这种发热 通常与炎症反应有关。
类风湿关节炎诊断及治疗指南解读PPT课件
核磁共振成像在RA中作用
核磁共振成像（MRI）技术
利用强磁场和射频脉冲使人体组织产生信号，通过计算机重建获取高分辨率影像。
在RA中作用
MRI能够清晰显示关节滑膜、软骨、韧带等结构，对早期病变和软组织病变的检出率高于X线和超声 。此外，MRI还可以评估关节炎症活动度和骨质破坏程度，为治疗方案的制定和调整提供重要依据。
THANKS
保持良好生活习惯
合理饮食，适当锻炼，保持充足睡眠，增强 身体免疫力。
控制疾病活动度
积极治疗类风湿关节炎，控制疾病活动度， 减少并发症的发生。
定期检查和评估
定期进行心血管、肺部、骨骼等相关检查， 及时发现并处理并发症。
针对不同并发症采取相应治疗策略
心血管疾病治疗
根据患者病情，选用合适的药物和治疗方法，如降压药、 降脂药、抗心律失常药等。
05 治疗原则及药物选择策略
非药物治疗措施介绍
健康教育
对患者进行类风湿关节炎相关 知识的教育，提高患者对疾病
的认知。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑 郁等心理问题，进行心理干预 和疏导。
物理治疗
通过热敷、冷敷、电疗等物理 手段，缓解关节疼痛和肿胀。
运动疗法
指导患者进行适当的关节功能 锻炼，以保持关节活动度和肌
类风湿关节炎的评估包括疾病活动度评估和预后评估。疾病活动度评估可采用DAS28评分、CDAI评分等方法； 预后评估则需考虑患者年龄、性别、病程、关节受累情况等因素。通过定期评估，可及时调整治疗方案，实现个 体化治疗。
03 影像学检查在诊断中应用
X线检查方法及优缺点
X线检查方法
通过X射线照射患者关节部位，获取骨骼和关节结构 的影像。
家属参与在康复过程中重要性体现
类风湿性关节炎（尪痹）诊疗规范
类风湿性关节炎（尪痹）诊疗规范类风湿性关节炎（尪痹）中医诊疗方案一、定义类风湿关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎、关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
发病原因不明，可能与遗传、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医可诊断为“尪痹”。
二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准；参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)。
尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。
2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准。
（1）晨僵至少1小时(≥6周)。
（2）3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)。
（3）腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。
（4）对称性关节炎(≥6周)。
（5）皮下结节。
（6）手X线改变。
（7）类风湿因子阳性。
有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
（二）证候诊断1.风湿痹阻证：肢体关节肌肉疼痛，重着，痛处游走不定，或见关节肿胀，屈伸不利，阴天加重，得热则舒，遇寒加重，恶风胃寒，舌质淡红，苔白或薄白、白腻或白滑，脉弦缓或弦紧或浮紧。
2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，皮色不红，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，阴雨天加重，肢体沉重，口淡不渴，舌质淡暗，苔白或白腻或白滑，脉弦缓或沉紧或弦紧。
3.湿热阻痹证：关节红肿热痛，晨僵，有重着感，步履艰难，烦闷不安，发热，汗出，口渴或渴不欲饮，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚、腻，脉弦滑或滑数或濡数。
4.痰瘀痹阻证：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，皮下硬结，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，舌质紫暗、有瘀点或瘀斑，苔腻，脉沉细涩或弦涩。
类风湿关节炎的规范诊治PPT课件
1-2
1-2 2-4 2-4 4-6 2-3 3-6 2-4 1-2
500-750mg，tid
10-20mg, qd 250mg, qd 200mg，bid 3mg, qd-bid 50-150mg, qd 250-750mg, qd 1~3mg/kg/d。 1-2mg/kg/d 口服 400mg/2w 静注
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
常用于治疗 RA 的 NSAIDs
分类 英文 半衰期 (小时) 2 14 1.2 2 3-11 18 3 8.3 每日总剂 每次剂量 次/日 （mg） （mg） 1200-3200 400-600 500-1000 250-500 180 60 75-150 75 400 90-180 25-50 25 200 30-60 3-4 2 3 3-4 3 2 3 1 丙酸衍生物 ibuprofen 布洛芬 naproxen 萘普生 洛索洛芬 loxoprofen 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin sulindac 舒林酸 阿西美辛 acemetacin 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac
2010年EULAR推荐的 糖皮质激素治疗RA的推荐意见
Ann Rheum Dis 2010;69:1010–1014.
DMARDs联合治疗效果的研究
作者
Puolakka等 Boers等 Marchesoi等 Carmichael等 Gerards等 O’Dell等 Kremer等
研究设计
随机、多中心 （FIN-RACo) 随机、多中心 （COBRA） 随机、单盲 随机 随机、多中心、 双盲 随机、双盲 随机、双盲
类风湿关节炎的规范诊疗(全文)
类风湿关节炎的规范诊疗（全文）类风湿关节炎是一种病因不明、以慢性对称性进行性多关节炎为主要表现的自身免疫病。
我国患病率约0.32 ％～0.36 ％。
如未早期规范诊疗,极易导致残疾并带来莫大的经济负担。
国内不少地方对类风湿关节炎的误诊和误治情况严重,因此规范类风湿关节炎的诊疗很有必要。
北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源研究发现，类风湿关节炎发病1年内的病情进展速度明显快于第2 年以后，因此，减少致残的关键是早期诊断和早期治疗。
尽管美国风湿病学会1987 年制定的类风湿关节炎分类标准仍是目前国际上常用的的诊断标准,但建立这一分类标准的初衷只是为便于临床流行病学调查,而非用于某一具体患者的临床诊断,因而并不能将此分类标准作为类风湿关节炎诊断的绝对依据,更不能用于早期诊断。
尽管60 ％～80％的类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子,但类风湿因子阳性还见于慢性感染、其他结缔组织病及正常老年人。
因此，不能凭类风湿因子阳性就诊断类风湿关节炎。
20 世纪60 年代以来风湿病学者陆续发现了多种对类风湿关节炎诊断具有较高特异性的自身抗体,如1964 年荷兰学者Neinhuis和Mandema 用间接免疫荧光法检测到的抗核周因子、1979 年Young 等用间接免疫荧光法检测到抗角蛋白抗体、1989 年Hassfeld 以Hela 细胞核提取液用免疫印迹法发现的抗RA33 抗体、1991年Menard和Despres 等用免疫印迹法检测到抗Sa 抗体、1993年证实了抗核周因子和抗角蛋白抗体的靶抗原均为存在于上皮细胞中的聚纤蛋白(filaggrin) ,其抗体是诊断类风湿关节炎的特异性抗体。
随着研究的不断深入,1998 年又发现了抗聚纤蛋白蛋白识别的抗原决定簇是含瓜氨酸的肽序列,并由此发现了类风湿关节炎的高度特异性自身抗体,即抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP) 。
2000 年以后,国内已开展了抗CCP的检测工作,并证实了该抗体对类风湿关节炎,尤其对早期类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性,且与病情严重性以及骨破坏相关。
类风湿关节炎的规范化治疗 ppt课件
1. 强调小剂量激素(≤7.5~10mg/日), 尽早减量。 2. 同时加用DMARDS。 3. 严格掌握适应症：
（1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用
顽固性RA的治疗
1、 新型免疫及生物制剂 2 、免疫净化
3 、T细胞疫苗
4 、干细胞移植
新型免疫及生物制剂
2002年
药物
维持量
HCQ
0.2 Bid
SSZ
1.0 Bid or Tid
MTX
7.5-20mg/W
Leflunomide
20mg/d or10mg/d
Etanercept
25mg 2/W
Infliximab
3-10mg/4-8W
Minocyline
0.1 Bid
Cyclosporine
2.5-4mg/kg/d
敏感性(%) 特异性(%)
50--70
25-45 37 33
48-92 60-70
50 70
89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92
RA有关的实验室检查
项目 免疫球蛋白 免疫复合物 g 球蛋白 血小板 冷球蛋白 红细胞
白细胞
锌
C3, C4
在RA患者的意义
可明显升高 可明显升高 可明显升高 活动期可明显升高 少数RA可增高。多与IgM-RF上升有关。 在活动RA可有正细胞，正色素或低色素 性贫血。 血清铁可正常。 多正常或稍升高，在少数RA可下降。 RA者血清的锌水平增高。而关节液内锌 下降。 正常或略升高。
早期治疗
MRI / X线证据 (3个月)
发病 早期
晚期
致残或死亡
（1）正规治疗无效 （2）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部应用
顽固性RA的治疗
1、 新型免疫及生物制剂 2 、免疫净化
3 、T细胞疫苗
4 、干细胞移植
新型免疫及生物制剂
2002年
药物
维持量
HCQ
0.2 Bid
SSZ
1.0 Bid or Tid
MTX
7.5-20mg/W
Leflunomide
20mg/d or10mg/d
Etanercept
25mg 2/W
Infliximab
3-10mg/4-8W
Minocyline
0.1 Bid
Cyclosporine
2.5-4mg/kg/d
敏感性(%) 特异性(%)
50--70
25-45 37 33
48-92 60-70
50 70
89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92
RA有关的实验室检查
项目 免疫球蛋白 免疫复合物 g 球蛋白 血小板 冷球蛋白 红细胞
白细胞
锌
C3, C4
在RA患者的意义
可明显升高 可明显升高 可明显升高 活动期可明显升高 少数RA可增高。多与IgM-RF上升有关。 在活动RA可有正细胞，正色素或低色素 性贫血。 血清铁可正常。 多正常或稍升高，在少数RA可下降。 RA者血清的锌水平增高。而关节液内锌 下降。 正常或略升高。
早期治疗
MRI / X线证据 (3个月)
发病 早期
晚期
致残或死亡
类风湿关节炎讲义与诊疗
31
肘关节RA 滑膜增生血管 翳形成
T1W
T2W
32
关节软骨病变主要MR表现
❖软骨层次模糊消失 ❖软骨表面毛糙不平 ❖软骨内出现小囊状缺损 ❖软骨局部明显变薄 ❖软骨局部全层缺失
33
T1W
T正常关节软骨
34
层次模糊消失表面毛糙
小囊状缺损
弥漫性变薄
局部全层缺失
35
❖血管翳：1）整个慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨 及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织，其表层与滑膜相 延续，由滑膜产生
7
类风湿关节炎病理
❖关节软骨破坏： 1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软骨→阻断软骨从滑
液吸取营养 2)释放金属蛋白酶直接侵蚀→软骨基质中的胶原降解→软骨
内固态物质的大量丢失→软骨发生形态学改变（表面糜烂、 溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸露）
❖纤维性— 纤维组织为主，T1W、T2W均为低信号，不强 化
❖混合性— 兼有血管和纤维组织，T1W低信号，T2W混杂 信号，不均匀强化
可根据血管翳类型判断RA活动度
28
正常膝关节 矢状面
T1W
T2W
29
T1W
T2W
滑膜增生 形成血管翳
T1WC+
30
腕关节滑膜增生形成血管翳
T1W
T2W
T1WC+
获得三维关节软骨图像
19
腕关节MR扫描技术
❖俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向下，腕部保持水平位置 ❖头颅正交线圈 ❖扫描序列：冠状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、
SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE
20
踝关节MR扫描技术
❖仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直 ❖头颅正交线圈 ❖扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、
肘关节RA 滑膜增生血管 翳形成
T1W
T2W
32
关节软骨病变主要MR表现
❖软骨层次模糊消失 ❖软骨表面毛糙不平 ❖软骨内出现小囊状缺损 ❖软骨局部明显变薄 ❖软骨局部全层缺失
33
T1W
T正常关节软骨
34
层次模糊消失表面毛糙
小囊状缺损
弥漫性变薄
局部全层缺失
35
❖血管翳：1）整个慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨 及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织，其表层与滑膜相 延续，由滑膜产生
7
类风湿关节炎病理
❖关节软骨破坏： 1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软骨→阻断软骨从滑
液吸取营养 2)释放金属蛋白酶直接侵蚀→软骨基质中的胶原降解→软骨
内固态物质的大量丢失→软骨发生形态学改变（表面糜烂、 溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸露）
❖纤维性— 纤维组织为主，T1W、T2W均为低信号，不强 化
❖混合性— 兼有血管和纤维组织，T1W低信号，T2W混杂 信号，不均匀强化
可根据血管翳类型判断RA活动度
28
正常膝关节 矢状面
T1W
T2W
29
T1W
T2W
滑膜增生 形成血管翳
T1WC+
30
腕关节滑膜增生形成血管翳
T1W
T2W
T1WC+
获得三维关节软骨图像
19
腕关节MR扫描技术
❖俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向下，腕部保持水平位置 ❖头颅正交线圈 ❖扫描序列：冠状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、
SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE
20
踝关节MR扫描技术
❖仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直 ❖头颅正交线圈 ❖扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、
类风湿性关节炎诊疗规范
痹病（类风湿性关节炎）诊治规范一、病证名中医诊断：痹病西医诊断：类风湿性关节炎二、诊断依据：1、初起多以小关节呈对称性疼痛、肿胀、多发于指关节或背脊晨僵，活动不利。
晨僵至少持续1小时，持续6周以上。
2、有3个或3个以上关节肿胀，持续6周以上。
3.腕关节，掌指关节，近端指间关节肿胀至少6周以上。
4、对称性关节肿胀至少6周。
5.有皮下类风湿结节。
6、查类风湿因子阳性。
7. X线检查可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。
符合上述7项中的4项或4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎三、证候分类：1、风寒湿阻：关节肿胀疼痛、痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷，舌质苔薄白脉沉紧或浮紧。
2、痰瘀互结：关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。
舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉滑数。
3、风湿热郁：关节红肿疼痛，晨僵，活动受限，兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤，舌质红苔黄或燥，脉滑数。
4、肾虚寒凝：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。
5、肝肾亏虚：病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，伴有头晕耳鸣，盗汗，失眠，口渴不欲饮或饮不多，舌质红或淡，舌苔白或滑或少津，脉沉细数或沉细弱。
6、气血亏虚：关节疼痛、肿胀僵硬，麻木不仁，行动艰难，面色泛白，心悸自汗，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
四、入院指征：1、患者有潮湿地居住史；2、初起以小关节对称性疼痛、肿胀或关节晨僵，活动不利，病久则关节变形，周围肌肉萎缩。
3、实验室检查：血沉增快，类风湿因子阳性，X线摄片可见骨质疏松，或关节面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。
五、治疗常规：１、针灸治疗以补虚泻实为主；①虚证取中脘、天枢、足三里、血海、阴陵泉、三阴交以补益气血。
②实证如关节疼痛，肿胀取：肩骨禺、曲池、合谷、八邪、犊鼻、膝眼、中封、丘墟、昆仑、太溪、以祛风除湿通络。
类风湿关节炎诊断与治疗PPT
未来展望
生物制剂：新型生 物制剂的研发和应 用
基因治疗：基因编 辑技术的发展与应 用
免疫疗法：免疫调 节剂的研发和应用
干细胞治疗：干细 胞移植技术的发展 与应用
新技术新方法的探索与应用
生物标志物的研究：寻找新的诊断和治疗靶点 免疫疗法：通过调节免疫系统来治疗类风湿关节炎 干细胞疗法：利用干细胞修复受损的关节组织 基因编辑技术：通过基因编辑技术治疗类风湿关节炎
康复治疗
手术治疗：如关节置换、关节融合 等
药物治疗：如非甾体抗炎药、免疫 抑制剂、生物制剂等
心理治疗：如心理咨询、心理辅导 等
预防措施
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、保持良好的睡眠等 加强体育锻炼，提高身体素质，增强免疫力 避免过度劳累，保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑 定期进行体检，及时发现并治疗潜在的疾病，如高血压、糖尿病等
实验室检查：血沉加快、C反应蛋白升 高、类风湿因子阳性等
影像学检查：X线、CT、MRI等影像学 检查显示关节病变
诊断方法
临床表现：关节疼痛、肿胀、僵硬等
关节镜检查：直接观察关节内部情况
实验室检查：血沉、C反应蛋白、类风 湿因子等
影像学检查：X线、CT、MRI等
病理学检查：关节活检，观察关节组织 病理变化
诊断标准：符合美国风湿病学会（ACR）/ 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的诊断标准
鉴别诊断
实验室检查：血沉、C反应 蛋白、类风湿因子等
影像学检查：X线、CT、 MRI等
症状：关节疼痛、肿胀、僵 硬等
鉴别诊断：骨关节炎、痛风、 系统性红斑狼疮等
病情评估
实验室检查：血沉、C反应 蛋白、类风湿因子等
影像学检查：X线、CT、 MRI等
类风湿关节炎诊治1 PPT课件
滑膜炎持续时间 <6周 >6周 急性时相反应物 CRP或ESR均正常
美国风湿病学会（ACR）/欧洲风湿病 联盟（EULAR）2009年RA诊断标准
项目
2-10个中大关节
得分
1
1-3个小关节
4-10个小关节
2
3
>10个至少1个为小关节
5
RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 3 >6周 CRP或ESR增高 1 1
起效缓慢，可抑制滑膜破坏
中华风湿病学杂志2003；7：250-254
非甾体抗炎药（NSAIDs）
• ---常用的NSAIDs
扶他林，凯芙兰，奇诺力，萘普生，芬必得，布洛芬
• ---倾向性COX2抑制剂
萘丁美酮（瑞力芬），莫比可，尼美舒利，依托度酸
• ---选择性COX2抑制剂
塞来昔布，依托考昔,COX189
类风湿关节炎的关节外表现
全身表现
发热、乏力、体重下降
皮下结节 血管炎
皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎
脏器受累
心、肺、肾、神经系统
自身抗体测定在RA的价值
• 1.不典型类风湿关节炎—肯定诊断 早期/老年RA：关节炎（血清阴性/血清阳性） • 2.典型类风湿关节炎—评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范
激素治疗RA的原则
《类风湿关节炎诊治指南》（草案）
• • • •
一般用小剂量 能短期使用者不长期使用 注意补充钙剂和维生素 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状， 改善关节功能，但一年内不宜超过3次
中华风湿病学杂志2003；7：250-254
临床应用原则（RA）
联合治疗： MTX+SASP+HCQ---最好的三药联合方案之一 MTX+SASP MTX+HCQ 常用的两药联合应用 MTX+依那西普 或 MTX+英利西单抗 用法：1mg/d即有效，可以5mg/d或10mg/周 目的：减轻粘膜（口腔溃疡，胃肠道反应）损 害，减少白细胞及肝功能损害的发生率。
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X线表现
临床表现之关节表现
第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形 第５手指关节呈纽扣花样畸形
临床表现之关节表现
因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有 明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活 动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。
日常生活活动的能力 受影响
• 步行、上楼 • 穿衣、系扣子 • 使用洗手间 • 从椅子上起身 • 开瓶、开门、打字 • 天气变化时疼痛明显加重
95％ RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一
临床表现：关节痛与压痛
特征
多发性 周围性 对称性 活动后加重→减轻 自发痛与活动痛
临床表现：关节肿胀
意义
确定关节炎的主要体征
原因
关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚
特征
多发性 周围性 对称性
• ¼ -1/3患者出现抗核抗体阳性
可能需要做哪些影像 学检查？
超声
MRI
Ｘ线
滑膜炎
滑膜炎症
骨破坏
关节影像学
• X线平片
• 患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP） • 患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏
• 关节MRI
• 更敏感，评估更早期的骨破坏 • 评估肥厚性滑膜组织
• 关节超声
临床表现-全身症状
• 1/3患者伴有全身症状
• 肌痛、乏力、低热、体重下降 • 抑郁
• 较少患者出现关节外表现
• 类风湿结节 • 表层巩膜炎 • 继发血管炎 • 淋巴结肿大：30% • 胸膜炎、肺间质病变：
临床表现之关节外表现
类风湿结节：是RA较特 异的皮肤表现，20~30% 多位于肘鹰嘴附近、枕、 跟腱等关节隆突部及受压 部位的皮下。呈对称分布， 质硬无压痛，大小不一， 直径数毫米至数厘米不等， 其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。
• 台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28 缓解/LDA标准2
1. Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. 2. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节
膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节
髋关节
踝关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
跟距关节
临床表现：通常侵犯 的关节
临床表现：晨僵
概念
关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样 感觉，随着活动而好转
机制 意义
水肿液积聚在关节内
表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端 指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。
临床表现之关节表现
• 钮扣花畸形( boutonniere deformity )
表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位， 远端指间关节过伸。
临床表现之关节表现
外观表现
畸右 形手
“ 纽 扣 花 ”
•特点
小关节，对称性，持续性，多关节炎 结构破坏、畸形、功能丧失, 多见于女性
用数字看中国RA疾病 现状
患病率 0.42%; 缓解率 规范用药 44.1%; 就诊率 年均费用 ¥8578
8.6-15.4% 41.8%
ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015
用数字看中国RA疾病 现状
• 评估滑膜、骨破坏
关节影像学
诊断及鉴别诊断
• 对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA
• 全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现 • 关节分布、持续时间 • 其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病 • 辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体
肝肾功能 判断有无药物的毒副作用
关节液 区分感染性关节炎、结晶性关节炎
放射学 对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助
RA相关自身抗体
• 75-80%的患者出现抗体阳性
• 类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体
• 注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝
• 抗CCP阳性：Se 50-75%，Sp>90%，有效预测骨侵蚀 • 抗MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近 • AKA抗角蛋白抗体 • APF抗核周因子抗体
类风湿关节 炎的规范诊
治
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
“风湿”与“类风湿”
风湿性 关节炎
类风湿 关节炎
什么是“类风湿关节 炎”
多关节、慢性、非化脓性炎症为主 要表现的全身性疾病
用数字看中国RA疾病 现状
中国现有RA患者
中国现有风湿病医生
5,000,000 : 5,000
用数字看中国RA疾病现状
中国台湾
2009~2010
50083
n=302
中国RA缓解 率仅为17.7%
• 挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的RA 患者达到了DAS28 缓解/LDA标准1
临床表现之关节外表现
手背上的类风 湿结节
临床表现之关节外表现
临床表现之关节外表现
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
实验室检查
血常规 判断有无慢性病性贫血、血小板增多 尿常规 了解肾脏的情况
类风湿关节炎发病原 因不明
发育因素 环境因素
遗传因素
基本病理改变：滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生 血管翳形成
软骨、骨破坏
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
临床表现：通常侵犯 的关节
临床表现之关节表现
多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛
临床表现之关节表现
• 尺侧偏移( ulnar deviation )
因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关 节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。
右手尺侧偏斜畸 形
临床表现之关节表现
• 天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
临床表现之关节表现
第２、３、４手指关节呈天鹅颈样畸形 第５手指关节呈纽扣花样畸形
临床表现之关节表现
因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有 明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活 动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。
日常生活活动的能力 受影响
• 步行、上楼 • 穿衣、系扣子 • 使用洗手间 • 从椅子上起身 • 开瓶、开门、打字 • 天气变化时疼痛明显加重
95％ RA有晨僵 持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比 RA活动性指标之一
临床表现：关节痛与压痛
特征
多发性 周围性 对称性 活动后加重→减轻 自发痛与活动痛
临床表现：关节肿胀
意义
确定关节炎的主要体征
原因
关节腔积液 软组织炎症 滑膜肥厚
特征
多发性 周围性 对称性
• ¼ -1/3患者出现抗核抗体阳性
可能需要做哪些影像 学检查？
超声
MRI
Ｘ线
滑膜炎
滑膜炎症
骨破坏
关节影像学
• X线平片
• 患病第1年，15-30%的患者出现X改变（MCP、PIP） • 患病第2年，如治疗无效，90%出现破坏
• 关节MRI
• 更敏感，评估更早期的骨破坏 • 评估肥厚性滑膜组织
• 关节超声
临床表现-全身症状
• 1/3患者伴有全身症状
• 肌痛、乏力、低热、体重下降 • 抑郁
• 较少患者出现关节外表现
• 类风湿结节 • 表层巩膜炎 • 继发血管炎 • 淋巴结肿大：30% • 胸膜炎、肺间质病变：
临床表现之关节外表现
类风湿结节：是RA较特 异的皮肤表现，20~30% 多位于肘鹰嘴附近、枕、 跟腱等关节隆突部及受压 部位的皮下。呈对称分布， 质硬无压痛，大小不一， 直径数毫米至数厘米不等， 其出现提示病情活动。 深部结节可出现在肺部。
• 台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明：近50%的RA患者达到DAS28 缓解/LDA标准2
1. Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. 2. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节
膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节
髋关节
踝关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
跟距关节
临床表现：通常侵犯 的关节
临床表现：晨僵
概念
关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样 感觉，随着活动而好转
机制 意义
水肿液积聚在关节内
表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端 指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。
临床表现之关节表现
• 钮扣花畸形( boutonniere deformity )
表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位， 远端指间关节过伸。
临床表现之关节表现
外观表现
畸右 形手
“ 纽 扣 花 ”
•特点
小关节，对称性，持续性，多关节炎 结构破坏、畸形、功能丧失, 多见于女性
用数字看中国RA疾病 现状
患病率 0.42%; 缓解率 规范用药 44.1%; 就诊率 年均费用 ¥8578
8.6-15.4% 41.8%
ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015
用数字看中国RA疾病 现状
• 评估滑膜、骨破坏
关节影像学
诊断及鉴别诊断
• 对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA
• 全面询问病史，特别是关节疼痛、肿胀及晨僵出现 • 关节分布、持续时间 • 其他诊断提示：SLE、银屑病、炎症性肠病 • 辅助检查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗体
肝肾功能 判断有无药物的毒副作用
关节液 区分感染性关节炎、结晶性关节炎
放射学 对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助
RA相关自身抗体
• 75-80%的患者出现抗体阳性
• 类风湿因子：针对IgG的Fc段的自身抗体
• 注意：RF+可见于其他疾病，SLE，SS，疟疾、风疹、丙肝
• 抗CCP阳性：Se 50-75%，Sp>90%，有效预测骨侵蚀 • 抗MCV抗体：波形蛋白异构体，与抗CCP相近 • AKA抗角蛋白抗体 • APF抗核周因子抗体
类风湿关节 炎的规范诊
治
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
“风湿”与“类风湿”
风湿性 关节炎
类风湿 关节炎
什么是“类风湿关节 炎”
多关节、慢性、非化脓性炎症为主 要表现的全身性疾病
用数字看中国RA疾病 现状
中国现有RA患者
中国现有风湿病医生
5,000,000 : 5,000
用数字看中国RA疾病现状
中国台湾
2009~2010
50083
n=302
中国RA缓解 率仅为17.7%
• 挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明：2013年，共有74.1%的RA 患者达到了DAS28 缓解/LDA标准1
临床表现之关节外表现
手背上的类风 湿结节
临床表现之关节外表现
临床表现之关节外表现
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
实验室检查
血常规 判断有无慢性病性贫血、血小板增多 尿常规 了解肾脏的情况
类风湿关节炎发病原 因不明
发育因素 环境因素
遗传因素
基本病理改变：滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生 血管翳形成
软骨、骨破坏
主要内容
• 什么是类风湿关节炎？ • 类风湿关节炎有哪些临床表现？ • 类风湿关节炎要做哪些检查？ • 类风湿关节炎怎么治疗？ • 类风湿关节炎日常应该如何护理？
临床表现：通常侵犯 的关节
临床表现之关节表现
多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛
临床表现之关节表现
• 尺侧偏移( ulnar deviation )
因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关 节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。
右手尺侧偏斜畸 形
临床表现之关节表现
• 天鹅颈畸形( swan-neck deformity )