小肠镜检查术

小肠镜检查术
小肠是整个消化管道中最长的一段，它上端始于幽门，下端止于回盲瓣，全长约5～7m，分为十二指肠（十二指肠又分为球部、降部、横部和升部）、空肠、回肠3部分，主要功能是消化和吸收。

小肠的消化功能是通过消化酶的作用，其中蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等来自胰腺的外分泌酶，而真正由小肠分泌的酶可能只有肠肽酶一种，肠肽酶的作用主要是将胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，然后，激活后的胰蛋白酶又可激活糜蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等，小肠其他的消化酶类大多存在于小肠上皮细胞内，属非分泌酶类。

人体小肠肉眼可见的面积约为1.9～2.7m2，小肠粘膜有很多皱襞和绒毛，绒毛上皮细胞的顶端有伸出大量小突起，形成微绒毛（图2-16）。

这种特殊的结构使小肠具有吸收能力的表面积大为增加，据估计，小肠粘膜的表面积可达200m2，约为小肠面积的600倍。

由于小肠冗长、迂曲、重叠的特点，小肠疾病一直是临床检查的难点，尽管小肠钡剂造影、小肠MR、99m T－RBC腹部闪烁扫描、选择性腹部动脉造影等技术有一定的诊断价值，但由于小肠的解剖学特点，上述方法均有局限性，同时，这些方法的最大不足是不能作病理学检查。

用传统的小肠镜进行小肠镜检查术（examination of intestinal endoscopy），即使一个操作熟练的内镜医师也只能使内镜到达曲氏韧带以下150cm左右处。

目前，最新的双气囊全小肠电子内镜已能完成全小肠的检查，为小肠疾病的诊断提供了一个利器。

图2-16 小肠皱襞、绒毛和微绒毛示意图
一、适应证
（一）消化道出血的病因诊断，特别是已大致除外胃和大肠出血的患者患者。

（二）小肠良、恶性肿瘤。

（三）小肠梗阻的病因诊断。

（四）慢性腹泻、腹痛的病因诊断。

（五）外科手术时术中小肠疾病的探查。

二、禁忌证
（一）有胃镜检查禁忌证者。

（二）一般情况较差者。

（三）心肺功能不良、有出血倾向、发热、感染、肝肾功能不良、肠粘连等。

三、术前准备
（一）操作者应亲自检查患者，了解有关病史。

检查室内应有内镜医师2名，护理人员1名。

（二）检查前，患者应禁食12h。

（三）检查前，为使患者能忍受较长时间的检查，应对患者作喉部局麻，肌肉注射山莨菪碱，并使用镇静剂，如地西泮、呱替啶；必要时可给予经静脉的全身麻醉。

（四）所需仪器双气囊小肠镜由图像处理器和光源装置、小肠镜、外套管、气囊、气囊控制器5部分组成，小肠镜全长约230cm，外套管约145cm，2个气囊中，1个在小肠镜头端，另一个在外套管头端，通过电子监控装置，气囊控制器对2个气囊进行有序充气及排气。

下图是EN－450P5双气囊全小肠电子内镜系统（图2-17）。

图2-17 双气囊小肠镜示意图
四、操作方法
根据情况，可选择经口或经肛门进镜。

（一）双气囊全小肠电子内镜检查
进行小肠镜检查时（以经肛门进镜为例），外套管与小肠镜一起从肛门插入，然后可以与结肠镜一样操作（可参阅本章第八节），通过大肠，经回盲瓣进入小肠，至未充气状态下小肠镜无法再深入时，则可启用双气囊功能。

首先，对外套管头端气囊充气以固定小肠，然后小肠镜伸出外套管向前推进，内镜无法再推进时，术者对小肠镜头端气囊充气，固定小肠，其后对外套管头端气囊进行放气，并将头端气囊充气的小肠镜向回拉，小肠镜与外套管
之间的小肠可以套到外套管上，此时，再将外套管头端气囊充气，并放掉小肠镜头端气囊，小肠镜继续深入，重复以上过程，循环往复，直至检查完整个小肠。

在进镜和退镜的过程中，均可对全小肠进行观察和活组织检查。

具体过程可见图2-18所示。

图2-18 双气囊小肠镜操作示意图
（二）术中小肠镜检查（interoperative enteroscopy，IOE）IOE可以经口，也可根据需要，经肛门或肠切口插镜检查。

插镜过程中外科医师应与内镜操作者密切合作。

五、术后处理
（一）如采用全身麻醉者，需待其清醒后方能送回病房。

（二）24h内应定时观察患者的血压、心率、神志和腹部体征等。

六、并发症及其处理
（一）食管贲门粘膜撕裂、食管创伤
由于小肠镜检查所需时间较长，患者可能有较频繁而剧烈的呕吐，这种情况会造成食管贲门粘膜纵型撕裂或食管其他部位的损伤。

患者的主要表现为上消化道出血，如黑粪或/和呕血。

可以通过胃镜直视下止血（如局部喷洒止血药物），也可同时通过静脉使用立止血等止血药物；内科治疗无效者，应请外科会诊，考虑手术止血。

（二）肠穿孔
一般出现于操作结束几小时以后。

在整个操作过程中，需要不断地充气扩张肠腔，以利观察，如果患者肠壁因病灶而变薄或/和充气不当，可造成肠穿孔；操作者技术欠熟练或操作粗暴，也可导致肠穿孔。

肠穿孔后，患者的主要症状是腹痛，呕吐，发热等；体格检查可以看到患者有痛苦面容，腹部可存在压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎三联症，肝浊音界消失等；腹部平片可看到膈下游离气体。

肠道内存在大量细菌，肠穿孔后，肠内容物进入腹腔可以引起严重的细菌性腹膜炎而危及患者生命，因此，一旦肠穿孔诊断确立，应即请外科会诊以手术治疗。

（三）肠道出血
1．内科止血治疗
（1）密切观察患者的血压、心率等指标。

（2）输血根据患者出血量大小，可选择血浆、少浆血或全血。

（3）药物经静脉，可选择垂体后叶素、施他宁或善宁、巴西腹蛇毒制剂等；经肌肉，可用巴西腹蛇毒制剂等。

2．如内科治疗效果不佳，应及时请外科会诊考虑手术处理。

七、临床意义
（一）小肠出血
1．炎症性
（1）肠结核本病好发于青壮年，主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠。

肠结核是一种血管闭塞性疾病，较少便血，但如果病变累及较大血管，患者也可出现便血。

内镜下可见病变处粘膜充血水肿、有溃疡形
成、局部有大小不等的炎性息肉；活检病理可见肉芽肿和干酪样坏死；在有条件的地方，还可尝试多聚酶链反应（PCR）检查。

（2）（Crohn’s disease）克罗恩病本病是一种病因不明的非特异性的慢性透壁性炎性疾病。

大多数患者的发病年龄在40岁以前，发病高峰在20～29岁。

本病最常见的临床表现是腹痛、慢性腹泻、发热、食欲不振、体重减轻及右下腹快，便血少见。

内镜检查可见病变呈节段性分布，可见纵型或匐行性溃疡，表面有污葳苔或血性苔膜复盖，周围粘膜正常或呈卵石样改变。

活检病理示非干酪样坏死性肉芽肿。

（3）钩虫病本病是由钩虫寄生于人体小肠引起的疾病，临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现。

成虫咬附于小肠粘膜而致浅小溃疡、出血，因成虫经常更换咬附点，常引起多点出血。

据估计，每条成虫所致的出血量约为0.025～0.2ml/24h。

内镜检查时抓到成虫及见到小肠出血点，即可诊断本病。

2．非炎症性
（1）肿瘤（见下文）。

（2）Meckel（美克尔）憩室憩室是指通过肠壁的一种囊状的小型粘膜疝，它可发生于小肠和结肠的任何部位。

Mecker憩室特指发生在距回盲瓣约40cm处的小肠憩室。

小肠内有大量细菌，小肠粘膜抵抗力的下降可以造成憩室粘膜的溃疡而引起出血。

内镜检查如见到憩室并有出血，即可诊断。

（3）血管畸形本病为老年人下消化道出血最常见的原因，血管畸形可以有血管扩张、血管发育不良、遗传性毛细血管扩张症等。

这类出血多不伴有腹痛、发热等症状，出血有自限性，但可反复发作。

临床表现为黑粪或便血，反复发作及出血量较大者，有贫血表现。

内镜检查时可见出血灶，有时可见异常血管。

（二）小肠良、恶性肿瘤的诊断
1．小肠良性肿瘤
（1）平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤和纤维瘤这些肿瘤约占胃肠道肿瘤的1％～5％，可以引起出血等症状。

由于它们大多位于粘膜下，小肠镜活检较难诊断，有时需配合血管造影（DSA）检查。

一旦出现症状，则需手术治疗。

（2）血管瘤可引起出血或肠套叠，小肠镜检查可以发现出血点，诊断常需配合DSA 检查。

（3）息肉息肉可以分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉两类。

非肿瘤性息肉主要为炎性息肉，它可以因粘膜炎症而引起粘膜细胞和纤维组织增生而来，一般不恶变；肿瘤性息肉
则起源与粘膜腺细胞，主要为管状腺瘤（tubular adenoma）和绒毛状腺瘤（wills adenoma），其中管状腺瘤的恶变率在5％～22％，绒毛状腺瘤的恶变率达40％～45％。

由于小肠腺瘤的临床症状很少，腺瘤的体积也相对较小，因此钡剂造影和选择性血管造影对其的诊断价值极为有限，小肠镜检查几乎是唯一选择。

2．小肠恶性肿瘤
（1）腺癌小肠腺癌是最常见的小肠原发性恶性肿瘤，约占整个小肠原发性恶性肿瘤的35％～50％。

其最常见的临床症状是消化道出血、脐周腹痛、腹块和肠梗阻。

小肠镜检查加活组织检查是最有效的检查手段。

（2）其他小肠还有其他多种原发性肿瘤，如类癌（约占20％～40％）、淋巴瘤（约占14％）、肉瘤（约占11％～13％），这些肿瘤均非起源于粘膜，小肠镜诊断价值有限。