支架内血栓

Clopidogrel
• Current guidelines recommend a 300 mg loading dose of clopidogrel at least 6 hours before PCI .
• Current guidelines suggest that in the absence of risk factors for bleeding, clopidogrel therapy should continue for 12 months after drug-eluting stent placement.
2周；雷帕霉素涂层支架术后2-3月，紫杉醇涂层支架术后6个月。
•
进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷75mg，除非有明显出
血的风险。
• 与阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“药物 抵抗”问题，传统剂量时发生率约为4%30%，并且认为这些患者发生血栓栓塞的危 险较高。因此，PCI术后发生亚急性血栓形 成的患者，可能出现恶化或致命的风险 （无保护的左主干，左主干分叉），可能 需要进行血小板聚集力的测定，如果发现 血小板聚集抑制低于50%，可以将氯吡格雷 剂量增加到150mg。
• 2009年AHA会议上公布的PCI及STEMI指 南中建议，无论植入BMS或DES，其抗血 小板治疗（氯吡格雷75mg或普拉格雷 10mg/d）均应该维持1年（Ⅰ类）
• 对于植入DES的患者，可以考虑维持15个 月（Ⅱb）。
• 2010年ACC年会公布的韩国DES－LATE研究结果却得出相反结论。 • DES－LATE研究有两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE），
0h 24h
30d
365d
AST
SATLSTFra bibliotekAST=急性支架内血栓 SAT=亚急性支架内血栓 LST=晚期支架内血栓 VLST=极晚期支架内血栓
VLST
支架内血栓的定义
肯定的支架血栓：发生心肌梗死或死亡，经过 造影或病理证实有冠状动脉被血栓闭塞（完全 或部分闭塞）；
• 给药时间：噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物）的抗血小 板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现， 应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量300mg。 PCI术前给更高剂量的氯吡格雷（450~600mg）较常规负 荷量300mg可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧 急介入治疗术的患者获得更多的益处，6小时内行PCI患者 可加大负荷剂量致600mg，但是该剂量对于高危PCI能否 与GPⅡb/Ⅲa拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷 剂量和治疗时间，还需要进一步的研究来证实。
板作用可能延迟，PCI术前至少2小时（最好24小时前）给予阿司匹 林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前 24小时服药。 • STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300mg。 • 阿司匹林敏感的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用 糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6 小时给与氯比格雷负荷剂量300mg，和/或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗 剂。
• higher doses (150 mg daily) of chronic clopidogrel are recommended in those patients in whom stent thrombosis may be catastrophic, such as patients with unprotected left main artery disease or those with the last remaining vessel if there is a less than 50 percent inhibition of platelet aggregation
• 术后：
• PCI术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗 和出血危险的患者，可以考虑每日剂量300mg， 植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至 少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后， 每天口服75-160mg。对于NSTEMI患者与氯吡格 雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长 期服用。
ST分类
• 根据支架置入时到血栓发生的时间分为: • 发生于24 小时之内为急血栓形成; • > 24h,≤30d 为亚急性; • 早期: 0～ 30d; • 晚期: 31～ 360d; • 及很晚期> 360d。
支架术后抗血小板使用时间
• 2007 年ACC/ AHA/ SCAI 经皮冠状动脉介入治疗 指南中建议BMS 置入后双重抗血小板治疗最好延 长至术后12 个月,DES 置入后双重抗血小板治疗 则至少联用12 个月。
• ⑶对于有氯吡格雷抵抗或已经发生ST者，以后的 抗血小板治疗一般使用华法林/西洛他唑＋阿司匹 林＋氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗。
• ⑷对已有研究显示支架内血栓发生率增加的情况如肾功能 不全、植入长支架、分叉病变、糖尿病的患者，或重要部 位如左主干病变患者，以及有动脉瘤或晚期贴壁不良的患 者，术前阿司匹林和氯吡格雷可以加倍，必要时术中和术 后加用血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，术后延长双重抗 血小板药物的使用时间。Carlsson等[21]认为即使在临床 稳定的患者中，单用阿司匹林也容易出现ST，5例ST分别 于单用阿司匹林后的2、4、6、10、20个月后出现血栓。 非常晚期的支架内血栓可以在1年以后甚至更晚期发生， 因此有些患者可能需要长期服用，这样就要求长期使用阿 司匹林加氯吡格雷二联抗血小板的药物治疗，甚至终身二 联抗血小板治疗。该如何合理使用抗血小板药，需要服用 多长时间以及长期服用是否会增加出血的风险，有待进一 步的临床研究来证实。
• 二、支架技术的改良：采用细致的支架技 术，选择合适大小的支架，定位准确，必 须充分覆盖整个病变，并使支架覆盖至少 超过病变两端1～2 mm；有时需要高压充 盈球囊后扩张使支架充分膨胀和贴壁良好， 利用血管内超声指导可能有利于确定最佳 的支架释放技术。
BMS与再狭窄 DES与支架内血栓
支架内血栓的分类
PCI辅助抗栓治疗中国专家共识
(2006)
• 阿司匹林： • 术前： • 稳定冠心病患者，如患者术前没有长期服用，需要术前3小时负荷剂
量给与口服300mg。 • 术前规律服用阿司匹林（每天75-160mg）的患者：在PCI术前口服
阿司匹林75-300mg。 • 术前未规律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及抗血小
• 使用药物洗脱支架后, 由于支架表面内皮化过程延 迟及内皮覆盖不完全, 使局部血小板激活的程度增 强时间延长, 可达1 年以上。这将使病人在置入药 物洗脱支架后, 在较长时间内(1 年甚至1 年以上) 处于血栓形成的高危险状态。
Aspirin
• Although current practice guidelines for patients who receive a drug-eluting stent recommend aspirin, 325 mg, and clopidogrel, 75 mg, daily therapy for 3 (sirolimus-eluting stents) or 6 months (paclitaxel-eluting stents) after drug-eluting stent placement
• 注意监测阿司匹林抵抗问题。
氯吡格雷
• 术前 • 稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行PCI的患者最终可能均植入了
支架，因此，所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础 上应用氯吡格雷75mg/日。 • NSTEMI患者：不论是否决定进行PCI治疗，均应立即给予300mg氯 吡格雷负荷剂量。CURE、PCI CURE和CREDO研究（300mg负荷剂 量＋75mg/日）均证实及早应用氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺 血事件发生率，即使是对需要进行CABG手术的患者，可能获益超过 风险。 • STEMI患者：CLARITY（负荷剂量300mg）和COMMIT/CCS-2（无 负荷剂量，75mg每天一次）研究均显示阿司匹林氯吡格雷比单用阿 司匹林更加有效。如进行直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。 PCI-CLARITY研究，证实即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前应用氯 吡格雷（负荷300mg）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38%。 PCI-CLARITY研究，氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低STEMI患者 PCI术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生，并且没有显著出血 危险的增加。
• 氯吡格雷：裸金属支架术后，75mg/日，至少1个月；雷帕霉素涂层支架术后 应用75mg/日，至少3个月，紫杉醇涂层支架术后75mg/日，至少6个月，如无 出血风险可至12个月。
• 噻氯匹定：植入裸金属支架术后应用噻氯匹定2周。
•
出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬
化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短：裸金属支架术后至少
ST的预防
• 一、加强抗血小板治疗：接受阿司匹林＋氯吡格 雷常规抗血小板治疗者支架内血栓发生率＜ 1.0%[20]。手术前进行ST风险的评估，评价患者 的潜在病症。
• ⑴若患者潜在有需要外科手术治疗的疾病时， BMS可能是首选。
• ⑵如果在植入DES后需要行择期手术，最好在 PCI术后应用抗血小板治疗1年或更长时间后再施 行。
• 此外，如果由于特殊病变(不适合PCI)或PCI相关并发症而 需要考虑急诊CABG术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷 治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。一般情 况下，CABG术前应该停用5-7天，以减少出血并发症。
• 术后
• 对PCI术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（75mg/d）9-12 个月。对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。如术前未用药，应给与 负荷剂量（300-600mg）。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠状动脉综合 征患者在PCI术后或选择性血管成形术后，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷 可降低缺血性事件的发生率。氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方 法和植入支架的种类有关。
支架内血栓
Stent Thrombosis
病因
• 一、患者相关因素,包括糖尿病、肾功能不 全、高龄、低射血分数等,均与ST相关。
• 二、病变相关因素,包括分叉病变、长病变 和再狭窄病变,也增加了血栓事件发生率。
• 三、操作相关因素,例如支架移位、扩张不 全、重叠支架置入和冠状动脉夹层,都增加 了ST风险。
总共2701例患者纳入本研究，其中REAL-LATE1625例， ZESTLATE1976例，所有患者在随机分组前已经进行DAT至少12个月，再 接受2年的抗血小板治疗，一组继续DAT 2年，而另外一组则单用阿司 匹林2年，结果发现两组在单个终点事件的发生方面并无显著差别， 但在2年随访结束时，心梗、脑卒中、全因死亡率的联合终点在DAT 组有升高趋势（1.2%对1.8%,P=0.051），而在随访1年时两组基本一 致（1.1%对1.1%）,TIMI出血事件两组也相似（0.2%对 0.1%,P=0.35）。 • 研究认为，DES植入患者术后12个月继续服用双重抗血小板治疗与单 独阿司匹林治疗相比在降低心原性死亡或心血管方面没有显出更大获 益。但在该结果尚需要更大规模的临床试验进行更长时间的随访加以 证实。
CABG术后双重抗血小板没有必要
• 2009年AHA公布CASCADE研究：多中心 双盲试验，入选113例接受吻合包括2支以 上隐静脉桥的CABG患者，随机分为口服阿 司匹林162mg＋氯吡格雷75mg组以及阿司 匹林＋安慰剂组，随访一年结果显示加用 氯吡格雷组和安慰剂组术后1年内乳动脉桥 和静脉桥通畅率一样，无统计学差异， CABG术后双重抗血小板治疗不能抑制桥血 管内膜增生和增加血管通畅率。