Hellp综合征护理查房

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• 鉴别诊断
• 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy) • 溶血性尿毒症
（hemolytic uremic syndrome） • 血小板减少性紫癜
（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP） • • 病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)
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• 妊娠急性脂肪肝（1）
• 妊娠特发，少见，母儿死亡率高 • 常发生于孕晚期，32~38周，半数并PIH • 早期疲乏、不适和头痛； • 70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛
•
渐进性黄疸、肝脏变小
疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好
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• 常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后24～ 72h.
疾病相关知识
• 三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三项指标均异常 分类 部分性 ：一项或两项指标异常
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•
•
根据血小板（Martin）分类： Ⅰ级指血小板计数<50×10 /L Ⅱ级指血小板计数>50×10 /L 而<100×10 /L Ⅲ级指血小板计数>100×10 /L而<150×10 /L
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• 治疗
• 积极治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提高胶体 渗透压、必要时利尿； • 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； • 积极纠正凝血功能障碍； • 尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待 治疗。 • 适时终止妊娠
（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。
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• 临床表现
典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增 宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾 功能衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血 肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至 围产儿死亡。
a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳
b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7%
d，肺水肿6%
e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外
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• Hellp综合征对孕产妇的影响(2)
• Ｉ类Hellp综合征的患者合并症最多 • 产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭 • 孕产妇死亡高（0~24%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等
3.加强心理护理 • 护理评价 ： 患者了解部分基础的疾病相关知识
护理问题与诊断
护理问题10 ： 生活自理能力缺陷 与卧床疾病限制有关 护理目标 护理措施 ： 患者生活需要得到满足 ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD
白蛋白 g/L 40~55
APTT S 23~45
肌酐 umol/L 44~133
乳酸脱氢酶 IU/L 109~245
14.96 12.89 12.47 14.1 14.83
2.5 2.29 2.09 2.63 2.67
70.2 65.2 60.2 75.2 77.2
81 102 116
51.9 44.5 47
• 妊娠终止的时机和方式
根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠
•
病情稳定、孕周<34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48h终
止
•
病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩
•
•
孕周小（尤其<32周)、宫颈不成熟者剖宫产
• 妊娠急性脂肪肝（2）
• 严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、 50%肾衰；低血糖多见
• 实验室特点：
低蛋白血症、DIC、肝酶 、血尿素氮和尿酸升高；
抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血
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• 妊娠急性脂肪肝（3）
• B超和肝脏活检
• 处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法
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• 最佳处理HELLP综合征的11条原则
• 保持水电解质平衡； • 积极使用肾上腺皮质激素； • 高剖宫产率终止妊娠； • 加强围生儿救治；
• 加强产后处理；
• 警惕多器官功能衰竭。
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• Hellp综合征对孕产妇的影响(1)
孕产妇合并症明显增加：
（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。 • 血浆置换或者血液透析
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• 最佳处理HELLP综合征的11条原则
美国密西西比大学医学中心提出最佳处理HELLP综合征的11条原则： • 早期诊断； • 评价母体情况； • 评价胎儿状况；
• 控制血压；
• 硫酸镁防止抽搐；
9 9 9 9 9
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• 病因及发病机制
本病的主要病理生理改变与妊娠期高血压疾病病理生理相似，但 发展为Hellp 综合征的确切病因和发病机制仍不清楚。研究认为重要 的有：胎盘源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突变、脂肪酸氧化代谢 缺陷等。
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• 病理改变
4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质的变化 • 护理评价 ： 水肿明显消退，尿量每日3000ml左右
护理问题与诊断
• 护理问题 2 ： 有出血的危险 —— 与血小板低、血压过高、
剖腹产术有关
• 护理目标 • 护理措施 ： 无其他部位的出血，恶露渐少 ： 1.严密观察病情变化，生命体征的监测，神志的
各项检查化验情况
WBC
×10 /L 3.5~9.5 9. 27 9. 29 9. 30 10. 2 10. 3 10. 4 10. 14 5.88 2.92 84 364.1
9
RBC
×10 /L 3.8~5.1
12
血红蛋白 g/L 115~150
血小板 /L 100~300
总蛋白 g/L 65~85
•
观察
2.尽量减少介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；嘱患者翻身等动作时缓慢 4.遵医嘱给予输注血小板，降血压药物应用 5.卧床休息 6.保持大便通畅，勿用力擤鼻涕
• 护理评价
： 无其他部位出血，恶露出院时每天约3毫升
护理问题与诊断
• • • • 护理问题3 ： 有感染的危险 —— 与剖腹产术、肾功能不全有关 护理目标 ： 白细胞降低至正常值，控制感染的发生 护理措施 ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.做好皮肤的护理。严格落实基础护理
-- 稳定病情，利于病人的转诊
-- 产后HELLP,立即应用
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• HELLP综合征的处理（3）
• 积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板、 小剂量阿斯匹林、肝素、 血浆置换
• 尽早终止妊娠
对于病情平稳、孕周<34周，积极处理，严密监测、短期期待 治疗
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护理问题与诊断
• 护理问题 1：
• 护理目标 ： • 护理措施 ：
体液过多 —— 与肾功能不全、低蛋白血症有关
水肿消退，尿量增多 1.加强病情观察，观察和记录引流量及性质。观
察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断水肿
的程度。 2.间断透析治疗，输白蛋白治疗
3.准确记录24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。
31 23 25.2
112.2
475 675 491 714 535
1108 723 640
54.7
28.6
45.3
579
190
484
疾病相关知识
• Hellp综合征定义：
------ Hellp综合征
是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板减少的一组临床症候 群，是妊娠高血压疾病的一种严重并发症。常危及母儿生命。
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• HELLP综合征的处理（1）
• 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的 发生 • 积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫
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• HELLP综合征的处理（2）
• 糖皮质激素的应用：
-- 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶)
血管内皮损伤是主要的病理改变。在全身小血管痉挛的基础上， 血管内皮损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，血小板被激活而释放出缩 血管物质，使血管收缩，促进血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加 及破坏增多，导致其数量减少，并更加重血管内皮损伤，形成恶性循
环。
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• 病理改变
当血管内红细胞通过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械 性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成分改变，细胞 膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。
： 10.14 白蛋白45.3g/L，血红蛋白84g/L 红细胞2.92/L
护理问题与诊断
• 护理问题 5 ： • 护理目标 ： 活动无耐力 可自行床上活动
• 护理措施
：
1.卧床休息，端坐位，避免剧烈活动
2.给予持续底流量吸氧 3. 做好心理护理 • 护理评价 ： 10月10日 患者即能在护士搀扶之下下地行
护理问题与诊断
• 护理问题 6 ： 有皮肤完整性受损的危险 ——与皮肤水肿、长期 卧床低蛋白血症有关 • 护理目标 • 护理措施 ： ： 患者皮肤完好 1.Q2h翻身，气垫床应用
2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育 • 护理评价 ： 患者于出院前右侧臀部外侧水泡消退，痊愈， 现皮肤完整。
护理问题与诊断
• 护理问题 7 ： • 护理目标 • 护理措施 有受伤的危险—— 与眩晕、视力模糊和子痫有关
： 未发生受伤事件 ： 1. 加床栏
2.加强安全宣教
3.定时评定跌倒坠床评分 • 护理评价 ： 患者未发生跌倒坠床等受伤事件
护理问题与诊断
• 护理问题 8 ： 母婴分离有关 • 护理目标 ： 患者能够消除焦虑、恐惧的心理顾虑 焦虑、恐惧 —— 与疾病对母体及婴儿的影响、
• 护理措施
：
1. 加强疾病相关知识的宣教
2.鼓励患者树立信心 • 护理评价 ： 患者焦虑、恐惧的心理逐渐消除
护理问题与诊断
• 护理问题 9 ： • 护理目标 • 护理措施 ： ： 知识缺乏 —— 与缺少疾病相关知识有关
患者了解基础的疾病相关知识 1.加强疾病相关知识的宣教
2.向患者解释其使用药物的目的及作用
Hellp综合征病人的护理查房
ICU 陈川惠子&李君 2013.10.23
病史简述
• 患者姜某，30岁，女性。9月前因不孕不育就诊省立医院妇科，行试 管婴儿，成功怀孕期间无不适主诉。9.18检查示血压升高明显，就诊 太和县中医院行急性剖宫产术。术后第二天出现小便进行性减少，血 压升高，后入住省立医院ICU，生化等检查示肾功能不全，遂转入我 科行进一步治疗。入科诊断：Hellp综合征，肾功能不全。 • 入科时BP：150/83mmHg，精神差，颜面部及全身明显浮肿，四肢 重度凹陷性浮肿，双肺呼吸音粗，视物模糊。后治疗上给予控制血压 、间断透析治疗、保肝、利尿、抗感染、营养、维持水电解质平衡等 对症治疗，严密观察生命体征、APTT、肾功能及电解质、尿量的情 况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，血压偶有偏高，视 物模糊较前好转，可下地行走，予以出院
剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）
------ Hellp综合征
• 病情的监测
• 每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标； • 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发 现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等 • 及时发现胎盘早剥迹象 • 必要时复查眼底检查 • 胎儿监护
•
护理评价 ： 10月14日 白细胞 5.88×10 /L，未发生感染
9
护理问题与诊断
• 护理问题4 : 营养失调—— 低于机体需要量 与消耗增加和控 制饮食有ຫໍສະໝຸດ Baidu • 护理目标 ： 无贫血发生
• 护理措施
： 1.增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐
2.鼓励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗
• 护理评价