超声可视化技术在急诊急救中的应用2017
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•右室扩大、 室间隔从右室偏向左室 （胸骨旁短轴切面左心 室呈“ Ｄ”型） 为肺栓塞间接征象。 •很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的 直接征象 •三尖瓣反流出现或加重 •卵圆孔开放，心房水平右向左分流
21
7、肺栓塞
22
8、心跳骤停
23
二、胸肺超声
24
二、胸肺超声
•将探头置于目标肋间隙， 于胸壁软组织下可见一条随呼吸 滑动的高回声线， 即为胸膜线， 其后可见与之平行、等距、 回声强度不断衰减的多条线— — Ａ 线 •胸膜线随呼吸往复运动的图像称为“肺滑动”，Ｍ型超声表 现为肋骨下方０.５ｃｍ随呼吸向探头方向往复运动的高回 声线，即“沙滩征” •部分正常人膈肌上方最后一肋间隙可探及少于 ３ 条发自胸 膜线、垂直延伸至屏幕边缘而不发生衰减、随呼吸往复运动 的激光束样图像— — Ｂ 线
• 胸膜改变 • 肺部炎症可引发胸 膜改变， 表现为胸 膜增厚、 不光滑或 呈锯齿状改变
34
•肝样变、 碎片征
• 大片肺实变时， 实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声 。 • 小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声， 即 “碎片征” 。 • 有研究显示，超声对厚度大于 ２０ ｍｍ 的肺实变检测阳性率较 高， 其总体敏感度和特异度分别为 ９０％ 和 ９８％ 。
37
• Ｂ 线间距为 ７ ｍｍ 时， 多见于小叶间隔增厚， 提示间质性肺水肿。 • Ｂ 线间距≤３ ｍｍ 时， 符合 ＣＴ 检查见到的毛玻 璃样变区， 表征肺泡性肺水肿。
38
肺彗尾征（火箭征）
正常or轻度肺水肿
肺水肿（重度）
39
肺超声 VS CT
正常
间质水肿
肺wenku.baidu.com水肿
40
三、血管及腹部超声
41
2
主要内容
常见心脏急危重症脏超声 胸腔、肺超声 血管及腹部超声
3
一、常见心脏急危重症脏超声
4
（一）心脏常用超声平面影像
•常用的探查部位包括：
• 胸骨左缘、心尖、剑突 下、胸骨上窝 • 每个部位又有长轴和短 轴的系列切面
5
剑突下四腔心
心尖四腔心
6
胸骨旁长轴
胸骨旁短轴
7
（二）心脏常见异常超声影像
15
4、左心室收缩功能指标测量
16
4、左心室收缩功能指标测量
17
4、左心室收缩功能指标测量
18
5、容量不足——肥厚性心肌病
•左心室充盈减少 •收缩末期左室前后壁几乎 贴近，称为 “接吻征” •高度提示左室充盈欠佳、 容量不足， 见于低血容量 性休克 。
19
6、容量不足——高排低阻
20
7、肺栓塞
45
下腔静脉
•ＩＶＣ的超声成像有时比较困难，特别是肥胖、腹胀和肠胀 气明显的患者； •ＩＶＣ大小还受机械通气患者呼气末正压（ＰＥＥＰ）的影 响，用来估计ＣＶＰ有一定的缺陷。 •在完全控制通气模式下（无自主呼吸触发） 时， 吸气相 ＩＶＣ扩张超过１２％～１８％，可较好的预测容量反应性。 •ＩＶＣ管径随着ＰＥＥＰ水平的增加而升高， 呼吸变异率 随ＰＥＥＰ的增加而变小，但目前ＰＥＥＰ对ＩＶＣ 容量 评估的影响尚无定论， 有待进一步临床研究。
25
（一）正常肺部超声
26
（一）异常肺部超声
• • • • • • • 胸膜 胸水 气胸 肺实变 肺水肿 肺栓塞 其它？
27
1、胸腔积液
•胸膜腔无回声区 •脏、壁层胸膜分离， 其间出现无回声区。 超声能检测到的 最少液体量为 ２０ ｍＬ， 敏感度高于胸部 Ｘ 线片。
28
1、胸腔积液
29
1、胸腔积液
• 追踪法和双侧对比法：可用于鉴别梗阻、充盈不全、局部受 压等情况。
42
主动脉： •主动脉扩张：升主动脉根部直径 ＞ ４０ ｍｍ 或腹主动脉 内径 ＞ ２５ ｍｍ 提示主动脉扩张， 常见于主动脉瘤、 急性主动脉综合征、 高心病、 主动脉瓣关闭不全、 马凡 综合征等。 •主动脉内异常回声：主动脉被撕脱内膜 （动脉腔内带状较 强回声） 分为真、 假两腔 ，此时可考虑主动脉夹层。
1、心包填塞 •心包腔内出现无回声区 •右心腔塌陷 （特别是右室游离壁塌陷）
•右房压力升高和／或心脏摆动 （钟摆征）
8
1、心包填塞
9
2、室壁运动异常
•室壁运动同步失调 •常见于缺血性心肌病、 心肌梗死或心肌炎 • 运动幅度减低（收缩期室壁增厚率＜３０％，心内膜运动 ＜５ｃｍ） •消失（心内膜运动＜２ｃｍ） •矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强
46
剑突下下腔静脉
47
剑突下下腔静脉
48
总 结
急诊超声 • 具有其独特的临床思维模式； • 是传统超声的补充和延伸； • 与传统超声所涉及的如急腹症等诊断技术相结合， 有助于推动和提高急诊临床实践。
49
谢 谢！
50
30
2、气胸
•胸膜滑动征消失 Ｍ 型超声下因肺滑动消失而导致 •“沙滩征”被“条码征”取代， 多见于气胸患者。 •单纯胸膜滑动征消失，还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支 气管插管或胸膜粘连患者。
31
2、气胸
肺点 “ 沙滩征” 与 “ 条码征” 的交点 ， 提示气胸诊断
32
3、血气胸
33
4、肺炎、肺水肿、肺栓塞
43
主动脉夹层
44
下腔静脉
•超声检查 ＩＶＣ 内径及其随呼吸的变异率，不但能提供患 者容量状态的信息， 有时还能评估液体反应性 。 •平静呼吸时， ＩＶＣ 直径≤２ ｃｍ 伴随 呼 吸 变 异 率 ＞ ５０％ ， 对 应 于 ＣＶＰ 值 ≤１０ｍｍＨｇ， 可见于低血容量和分布性休克患者； •平静呼吸时， ＩＶＣ 直径 ＞ ２ ｃｍ伴随呼吸变异率 ＜ ５０％ ， 对应的 ＣＶＰ 值大于 １０ ｍｍＨｇ， 可见 于心源性和梗阻性休克患者。
区分动静脉
正常情况下，无论是动脉还是静脉在超声下都显示为 圆形或椭圆形液性暗区，区分方法：
• 探头加压：由于静脉血管缺乏富含弹性纤维的中膜， 管壁 较薄， 相对于伴行的动脉更容易被压瘪， 因此可以通过探 头加压的方式来观察， 首先被压瘪的是静脉 。 • 多普勒频谱：打开超声的脉冲多普勒血流显像， 可见动脉 血流呈搏动样高频信号， 而静脉血流呈连续性低频信号 。
10
2、室壁运动异常
11
12
3、左心室收缩功能异常
视觉评估： 胸骨旁左室短轴切面 • 左室应呈同心圆样运动， 左室内径变化率及室壁增厚 率均大于 ５０％，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示 左室高动力改变； •左室内径变化率１０％ ～ ２５％ 、室壁增厚率３０ ％ ～５０％ ，提示左室收缩功能中度减低 • 心室内径变化率小于１０％ 、室壁增厚率小于３０％ ， 提示左室收缩功能严重减低
超声技术在急诊中的应用
山东大学齐鲁医院（青岛）
麻醉科 周金锋
1
前言
• 快速评估、 及时诊断和急救评估是急诊中面临的重大挑战 • 超声技术的普及，胸腹部超声的突破，使急诊急救中的诊 断评估更加快速和准确，并为急救策略提供更有效的思路 • 推广和规范急危重症床旁超声势在必行
• 以急诊临床思维为导向 • 常见急危重症超声影像的诊断流程和处理方法
•胸膜下低回声结节
• 其可能的机制为外周肺组织缺血， 可见于肺栓塞或间质性肺炎患 者。
35
肺栓塞
肝样变、 碎片征
36
•肺彗尾征（火箭征）：
• 超声在气体和水的界面上产生强烈的混响 （声束在体内形成 多次反射）， 表现为 Ｂ 线 。 • 一个超声视野出现≥３ 根火箭样发射的 Ｂ 线， 称为 “ 肺 火箭征”。
13
3、左心室收缩功能异常
14
4、左心室收缩功能指标测量
胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平Ｍ型检查： •测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离 ，正常值≤５ ｃｍ， 合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、 基底部室间隔增厚时此 法存在误差。 •测定左室短轴缩短率 ＝ （左室舒张末内径 － 左室收缩末 内径） ／左室舒张末内径， 正常值 ２５％ ～４５％ ， 此法不适用于存在心尖和／或基底部室壁运动障碍患者。 •心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓， 利用 辛普森方程测定左室射血分数， ＬＶＥＦ ＜５０％ ， 提 示左室收缩功能减低。
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7、肺栓塞
22
8、心跳骤停
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二、胸肺超声
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二、胸肺超声
•将探头置于目标肋间隙， 于胸壁软组织下可见一条随呼吸 滑动的高回声线， 即为胸膜线， 其后可见与之平行、等距、 回声强度不断衰减的多条线— — Ａ 线 •胸膜线随呼吸往复运动的图像称为“肺滑动”，Ｍ型超声表 现为肋骨下方０.５ｃｍ随呼吸向探头方向往复运动的高回 声线，即“沙滩征” •部分正常人膈肌上方最后一肋间隙可探及少于 ３ 条发自胸 膜线、垂直延伸至屏幕边缘而不发生衰减、随呼吸往复运动 的激光束样图像— — Ｂ 线
• 胸膜改变 • 肺部炎症可引发胸 膜改变， 表现为胸 膜增厚、 不光滑或 呈锯齿状改变
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•肝样变、 碎片征
• 大片肺实变时， 实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声 。 • 小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声， 即 “碎片征” 。 • 有研究显示，超声对厚度大于 ２０ ｍｍ 的肺实变检测阳性率较 高， 其总体敏感度和特异度分别为 ９０％ 和 ９８％ 。
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• Ｂ 线间距为 ７ ｍｍ 时， 多见于小叶间隔增厚， 提示间质性肺水肿。 • Ｂ 线间距≤３ ｍｍ 时， 符合 ＣＴ 检查见到的毛玻 璃样变区， 表征肺泡性肺水肿。
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肺彗尾征（火箭征）
正常or轻度肺水肿
肺水肿（重度）
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肺超声 VS CT
正常
间质水肿
肺wenku.baidu.com水肿
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三、血管及腹部超声
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主要内容
常见心脏急危重症脏超声 胸腔、肺超声 血管及腹部超声
3
一、常见心脏急危重症脏超声
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（一）心脏常用超声平面影像
•常用的探查部位包括：
• 胸骨左缘、心尖、剑突 下、胸骨上窝 • 每个部位又有长轴和短 轴的系列切面
5
剑突下四腔心
心尖四腔心
6
胸骨旁长轴
胸骨旁短轴
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（二）心脏常见异常超声影像
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4、左心室收缩功能指标测量
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4、左心室收缩功能指标测量
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4、左心室收缩功能指标测量
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5、容量不足——肥厚性心肌病
•左心室充盈减少 •收缩末期左室前后壁几乎 贴近，称为 “接吻征” •高度提示左室充盈欠佳、 容量不足， 见于低血容量 性休克 。
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6、容量不足——高排低阻
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7、肺栓塞
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下腔静脉
•ＩＶＣ的超声成像有时比较困难，特别是肥胖、腹胀和肠胀 气明显的患者； •ＩＶＣ大小还受机械通气患者呼气末正压（ＰＥＥＰ）的影 响，用来估计ＣＶＰ有一定的缺陷。 •在完全控制通气模式下（无自主呼吸触发） 时， 吸气相 ＩＶＣ扩张超过１２％～１８％，可较好的预测容量反应性。 •ＩＶＣ管径随着ＰＥＥＰ水平的增加而升高， 呼吸变异率 随ＰＥＥＰ的增加而变小，但目前ＰＥＥＰ对ＩＶＣ 容量 评估的影响尚无定论， 有待进一步临床研究。
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（一）正常肺部超声
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（一）异常肺部超声
• • • • • • • 胸膜 胸水 气胸 肺实变 肺水肿 肺栓塞 其它？
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1、胸腔积液
•胸膜腔无回声区 •脏、壁层胸膜分离， 其间出现无回声区。 超声能检测到的 最少液体量为 ２０ ｍＬ， 敏感度高于胸部 Ｘ 线片。
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1、胸腔积液
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1、胸腔积液
• 追踪法和双侧对比法：可用于鉴别梗阻、充盈不全、局部受 压等情况。
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主动脉： •主动脉扩张：升主动脉根部直径 ＞ ４０ ｍｍ 或腹主动脉 内径 ＞ ２５ ｍｍ 提示主动脉扩张， 常见于主动脉瘤、 急性主动脉综合征、 高心病、 主动脉瓣关闭不全、 马凡 综合征等。 •主动脉内异常回声：主动脉被撕脱内膜 （动脉腔内带状较 强回声） 分为真、 假两腔 ，此时可考虑主动脉夹层。
1、心包填塞 •心包腔内出现无回声区 •右心腔塌陷 （特别是右室游离壁塌陷）
•右房压力升高和／或心脏摆动 （钟摆征）
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1、心包填塞
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2、室壁运动异常
•室壁运动同步失调 •常见于缺血性心肌病、 心肌梗死或心肌炎 • 运动幅度减低（收缩期室壁增厚率＜３０％，心内膜运动 ＜５ｃｍ） •消失（心内膜运动＜２ｃｍ） •矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强
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剑突下下腔静脉
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剑突下下腔静脉
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总 结
急诊超声 • 具有其独特的临床思维模式； • 是传统超声的补充和延伸； • 与传统超声所涉及的如急腹症等诊断技术相结合， 有助于推动和提高急诊临床实践。
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谢 谢！
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2、气胸
•胸膜滑动征消失 Ｍ 型超声下因肺滑动消失而导致 •“沙滩征”被“条码征”取代， 多见于气胸患者。 •单纯胸膜滑动征消失，还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支 气管插管或胸膜粘连患者。
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2、气胸
肺点 “ 沙滩征” 与 “ 条码征” 的交点 ， 提示气胸诊断
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3、血气胸
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4、肺炎、肺水肿、肺栓塞
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主动脉夹层
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下腔静脉
•超声检查 ＩＶＣ 内径及其随呼吸的变异率，不但能提供患 者容量状态的信息， 有时还能评估液体反应性 。 •平静呼吸时， ＩＶＣ 直径≤２ ｃｍ 伴随 呼 吸 变 异 率 ＞ ５０％ ， 对 应 于 ＣＶＰ 值 ≤１０ｍｍＨｇ， 可见于低血容量和分布性休克患者； •平静呼吸时， ＩＶＣ 直径 ＞ ２ ｃｍ伴随呼吸变异率 ＜ ５０％ ， 对应的 ＣＶＰ 值大于 １０ ｍｍＨｇ， 可见 于心源性和梗阻性休克患者。
区分动静脉
正常情况下，无论是动脉还是静脉在超声下都显示为 圆形或椭圆形液性暗区，区分方法：
• 探头加压：由于静脉血管缺乏富含弹性纤维的中膜， 管壁 较薄， 相对于伴行的动脉更容易被压瘪， 因此可以通过探 头加压的方式来观察， 首先被压瘪的是静脉 。 • 多普勒频谱：打开超声的脉冲多普勒血流显像， 可见动脉 血流呈搏动样高频信号， 而静脉血流呈连续性低频信号 。
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2、室壁运动异常
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12
3、左心室收缩功能异常
视觉评估： 胸骨旁左室短轴切面 • 左室应呈同心圆样运动， 左室内径变化率及室壁增厚 率均大于 ５０％，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示 左室高动力改变； •左室内径变化率１０％ ～ ２５％ 、室壁增厚率３０ ％ ～５０％ ，提示左室收缩功能中度减低 • 心室内径变化率小于１０％ 、室壁增厚率小于３０％ ， 提示左室收缩功能严重减低
超声技术在急诊中的应用
山东大学齐鲁医院（青岛）
麻醉科 周金锋
1
前言
• 快速评估、 及时诊断和急救评估是急诊中面临的重大挑战 • 超声技术的普及，胸腹部超声的突破，使急诊急救中的诊 断评估更加快速和准确，并为急救策略提供更有效的思路 • 推广和规范急危重症床旁超声势在必行
• 以急诊临床思维为导向 • 常见急危重症超声影像的诊断流程和处理方法
•胸膜下低回声结节
• 其可能的机制为外周肺组织缺血， 可见于肺栓塞或间质性肺炎患 者。
35
肺栓塞
肝样变、 碎片征
36
•肺彗尾征（火箭征）：
• 超声在气体和水的界面上产生强烈的混响 （声束在体内形成 多次反射）， 表现为 Ｂ 线 。 • 一个超声视野出现≥３ 根火箭样发射的 Ｂ 线， 称为 “ 肺 火箭征”。
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3、左心室收缩功能异常
14
4、左心室收缩功能指标测量
胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平Ｍ型检查： •测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离 ，正常值≤５ ｃｍ， 合并主动脉瓣返流、二尖瓣狭窄、 基底部室间隔增厚时此 法存在误差。 •测定左室短轴缩短率 ＝ （左室舒张末内径 － 左室收缩末 内径） ／左室舒张末内径， 正常值 ２５％ ～４５％ ， 此法不适用于存在心尖和／或基底部室壁运动障碍患者。 •心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓， 利用 辛普森方程测定左室射血分数， ＬＶＥＦ ＜５０％ ， 提 示左室收缩功能减低。