急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎

天津医科大学第二医院神经科王纪佐

应仔细和全面。

概述

急性细菌脑膜炎，多有脑膜和脑脊液（CSF）的化脓性炎性改变，故又称作急性化脓性脑膜炎，患者以儿童居多，治疗不及时或不彻底，可导致死亡或遗留后遗症，近年虽有广谱抗生素的应用，其病死率仍为3%-22%，存活者中30%以上有神经系统后遗症。

多种细菌可引起急性化脓性脑膜炎，但其中80%以上的病例都是由流感杆菌（Haemohilus Influenzae ），肺炎球菌（Pneumococcus； Streptococcus Pneumoniae）和脑膜炎球菌（Meningococcus； Neisseria Meningitides）所引。

病原菌侵入的途径有：

（1）血源性播散；

（2）邻近感染组织直接扩展；

（3）脑脊液与外界交通；

（4）经静脉逆行感染；

（5）直接经脑脊液通路感染。

脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿。颅内压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。

临床表现

1.急性细菌性脑膜炎的一般临床表现

（1）急性细菌性脑膜炎的症状：发病呈急性或暴发性。发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎。细菌性脑膜炎的症状和体征因患者的具体情况不同变化很大。多数成人细菌性脑膜炎典型的症状为发热，严重的头痛、恶心、呕吐、颈强直和畏光。当感染继续进展，可出现不同程度的神志障碍，从嗜睡，精神混乱到昏迷。不少患者在脑膜炎症状出现前为治疗其他系统感染性疾病，已使用抗生素。但所用抗生素不足以消灭脑脊液的感染。这些患者其他系统疾病的病情多较严重，而亚急性起病的意识水平下降可成为发生脑膜炎的唯一症状。

（2）细菌性脑膜炎的体征：典型的脑膜炎的体征是脑膜刺激现象，表现有颈项僵直或强直（Nuchal rigidity），以及Kernig 征和Brudzinski征阳性，其检查方法和标准如下：

① Kernig征：检查时病人需仰卧，屈膝状态下，被动屈曲患者的髋关节至90o，然后再将握住患者的小腿，将屈曲的膝关节慢慢伸直，若不能达到135o时为阳性。

② Brudzinski征：也称作颈背征（nape of the neck sign）。当患者仰卧时，被动屈曲患者的颈部，阳性表现是患者的髋关节和膝关节的屈曲。化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80%。婴幼儿患病时脑膜刺激征常缺如。

（3）非脑膜炎的体征：细菌性脑膜炎的一般体检极为重要，对发现感染源可提供颇有价值的线索。系统检查应仔细和全面。如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，但亦可见于其他细菌感染；心脏杂音的发现需考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现为肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意；其他常见的注意点还有蜂窝织炎、鼻窦炎、肺炎、中耳炎和化脓性关节炎；面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎。

（4）局限性神经系症状和体征：细菌性脑膜炎人为的定义是指细菌性感染只限于软脑膜，不应累及脑实质。这样也不应出现任何局限性和弥散性脑实质的损害症状和体征。实际上，细菌性脑膜炎的病损不可能只限于脑膜，总会或多或少的，原发或继发地累及脑实质。细菌性脑膜炎实质是以脑膜损害为主的脑膜脑炎。细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时，应考虑和鉴别以下情况：脑皮质血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹（以外展神经和面神经多见）。

（5）婴幼儿和老年人的细菌性脑膜炎：婴幼儿患细菌性脑膜炎时，其脑膜刺激征表现不明

显或完全缺如，临床上只表现系统感染的非特异性症状如发热、易激惹、昏睡和喂养不良。其他提示婴儿脑膜炎的症候还有嗜睡、呕吐和前囟膨胀。新生儿脑膜炎易感因素有男婴、早产、产程延长和早破水的婴儿、母亲患感染性疾病，婴儿出生时获得感染，于生后几天发病。

老年人脑膜炎和婴幼儿的表现相同，脑膜刺激征表现不明显或完全缺如。老年人多患有其他系统的疾病，更易掩盖脑膜炎的临床表现，临床医生应高度警惕，放宽腰穿的指征。

2.不同病原菌脑膜炎的特点

诊断要点

1.周围血液的检查

（1）周围血象：白血球增高和核左移，红血球沉降率增高。

（2）血培养：应作为常规检查。若对常见的病原菌感染，血培养的阳性率可高达75%。高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养的结果，也无需等待头颅CT或MRI的结果。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。

2.腰穿和脑脊液检查

细菌性脑膜炎的脑脊液表现：细菌性脑膜炎脑脊液的典型改变是腰穿的压力增高，脑脊液的白细胞和蛋白增高，糖含量减低和致病菌培养阳性。评价时应了解成人、婴幼儿和早产儿的脑脊液正常值不同（见下表）。

不同人群脑脊液的正常值

（1）腰穿压力：细菌性脑膜炎腰穿压力皆增高。若测定的压力正常或低下，应考虑穿刺针未进入或部分进入蛛网膜下腔，或穿刺针本身阻塞，或蛛网膜下腔阻塞；蛋白过高时也影响压力的测定，使压力显示失真和偏低。

（2）脑脊液的细胞计数：脑脊液白细胞计数增高，典型的表现是白细胞高于1000/mm3但低于1万/mm3。当白细胞计数超过5万/mm3时，应考虑脑脓肿破裂的可能。婴幼儿细菌性脑膜炎时，脑脊液白细胞计数常不甚高，但是分类以多核细胞为主。未经治疗的细菌性脑膜炎早期，90%的脑脊液都表现多核白细胞增高突出；但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始后，脑脊液将转为单核细胞增高突出。但有少数，特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就表现淋巴细胞增高突出。

（3）脑脊液的蛋白含量：脑脊液蛋白含量一般超过50mg/dl，但很少超过500mg/dl。

（4）脑脊液的糖含量：脑脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（同时采集的血清标本）。不典型病例或培养阴性的病例，应考虑其他疾病的可能如真菌或结核性脑膜炎，类肉瘤病，蛛网膜下腔出血，脑膜癌病和胶质瘤病。

（5）穿刺外伤时脑脊液化验值的校正：常用的公式是为：脑脊液中每存有700/mm3红血球，则需从白血球总数中减去一个白细胞（WBC：1/700）；脑脊液中每存有1000/mm3红血球，则需从蛋白总含量中减去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。

3.细菌性脑膜炎的确诊

脑脊液培养发现致病菌方能最后确诊。脑脊液培养和革兰染色阳性率可达60%～90%。一些病例早期几小时内，脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌，而白血球很少，特别是流感杆菌和肺炎球菌的感染。

4.辅助检查

（1）逆流免疫电泳（countercurrent immunoelectrphoresis， CIE）：对检出某些致病菌分泌到脑脊液中的多糖抗原极为敏感和快速。CIE也有助于诊断流感杆菌；能检测出大肠杆菌