危重患者的早期识别ppt课件

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APACHE Ⅱ评分 A项--急性生理学评分
参数
直肠温度（℃）
0 36.0~38.4
平均动脉压 (kPa)
心率（次/min）
9.33~14.53 70~109
呼吸率 （次/min） 氧合作用 PaO2(kPa)
动脉血 pH
12 ~24
＞9.33 ＜26.67
7.33~7.49
HCO3(mmol/L) 22.0~31.9
7.33~8.0 46.67~66.53
7.50~7.59 32.0~40.9
7.25~7.32 18.0~21.9
7.15~7.24 7.60~7.69 15.0~17.9 41.0~51.9
4 ≤29.9 ≥41.0 ≤6.53 ≥21.33 ≤39 ≥180
≤5 ≥50 ＜7.33 ≤66.67
危重患者的早期识别
山东大学第二医院ICU 马承恩
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课程内容
一、危重患者早期识别的意义 二、MODS发病机制 三、早期识别 四、病例讨论
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一、重要性
• 医疗纠纷：病人增加 • 治病时机问题：会诊 • 医疗质量
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二、MODS发病机制
概念（multiple organ dysfunction syndrome, MODS；multiple organ failure, MOF)
严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、大手术等 损害24小时后，同时（或相继）出现的两个或两 个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。
MODS MOF
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二、MODS
病理生理
创伤 感染 休克
全身炎症反应失控 血流量减少和再灌注损伤 肠道细菌、内毒素移位 细胞代谢障碍
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二、MODS 全身炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome， SIRS ）
SIRS对机体的影响： 1.高代谢 (高氧耗、高血糖、高分解、负氮平衡、高乳酸) 2.高动力循环 (高排、低阻)
SIRS
MODS
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二、MODS
肠屏障功能损害
烧伤 创伤 大手术 休克
肠缺血 再灌注损伤
SIRS
MODS
肠粘膜 损伤
M
器官
O
D
损伤
S
肠源性感染 内毒素血症
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肠道细菌与 内毒素移位 进入血液
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二、MODS
抗炎介质
SIRS
促炎介质 细胞死亡、器官功能障碍
抗炎介质
促炎介质
CIRS
免疫抑制、易感染
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二、MODS
SIRS 判断标准（符合2项或2项以上可诊断） T > 38 ℃或 < 36℃； HR > 90次/min ； R > 20次/min或PaCO2 < 32mmHg； WBC > 12109/L或< 4109/L
＜7.15 ≥7.70 ＜15.00 ≥52.0
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APACHE Ⅱ评分 A项--急性生理学评分
参数
7.血清钠 （mmol/L）
8.血清钾 （mmol/L） 9.血清肌酐
(μmol/L) 10.白细胞比容
0 130~149 3.5~5.4 53.04~123.76 0.30~0.45
11.白细胞计数 （×109/L）
1 34.0~35.9 38.5~38.9
10~11 25~34 8.13~9.33
分
值
2
32.0~33.9
6.67~9.2 14.67~17.2
55~69 110~139
6~9
26.67~46.53
3 30.0~31.9 39.0~40.9 17.33~21.2
40~54 140~179 35~49
（二）炎症介质释放和缺血再灌注损伤、细胞的损伤
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三、早期识别：病因 休克
（三）重要器官功能衰竭
1、急性肾功能衰竭：休克肾 2、急性呼吸功能衰竭：休克肺 3、消化道功能障碍：最早受影响的器官 4、脑功能障碍 5、肝功能障碍 6、出凝血功能异常 7、心功能改变
肠道---中心器官（休克时：先天下之忧而忧，后天下之乐而乐） “MODS的发动机----启动器官”
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三、早期识别：病因
2.感染（感染
感染性休克）
是MODS最常见、最重要的原因之一。 严重感染所诱发器官功能的损害,其本质 在于炎性反应失控和免疫功能紊乱,
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三、早期识别：病因
3.创伤： – 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 – 大手术合并大量失血、休克
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三、早期识别
临床指标识别
• APACHE Ⅱ评分系统 由A项、B项及C项三部分组成。 –A项：即急性生理学评分（APS） 共12项生理参数。 –B项：即年龄评分。 –C项：即慢性健康评分。
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三、早期识别: 病因
1. 休克（Shock）： 是MODS最常见的原因之一。
休克Ⅰ期 （缺血性缺氧期）
少灌少流
休克Ⅱ期（淤血性缺氧期）
多灌少流
休克Ⅲ期（微循环衰竭期、DIC期）不灌不流
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三、早期识别：病因 休克
（一）代谢障碍 组织的缺血缺氧
1.有氧氧化↓ 2.糖酵解↑
细胞水肿、高钾血症 乳酸性酸中毒、代谢酸中毒
危重患者的发展过程
患者（健康人）各种严重致病因素 病情加重
器官功能代偿
痊愈
发现不及时
和/或处理不得当
及时发现 恰当处理
器官功能失代偿
器官功能恢复
病情进一步加重或死亡
痊愈
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三、早期识别
病因上识别
1.休克 2.感染：占 MODS 的70% 3.创伤：
严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 大手术合并大量失血、休克
感染或非感染因素
SIRS （机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 ）
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二、MODS
SIRS
促炎介质： TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2
抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNFα受体、TGF-β、NO
抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺
12.Glasgow 昏迷评分
3.0~14.9
分
值
1
2
3
150~154
120~129 155~159
111~119 160~179
3.0~3.4 5.5~5.9
2.5~2.9
6.0~6.9
＜53.04 176.80~300.56 132.6~167.96
10
二、MODS
MODS各器官发生率
94.1% 88.1% 78.6% 34.9% 25%
肺
肝 肾 消化道 出凝血
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二、MODS
死亡率
单个器官：15-30% 2个器官： 45-55% 3个器官： > 80% 4个器官：很少存活
MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。
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三、危重患者的早期识别