中医药治疗左肾静脉压迫综合征的经验

中医药治疗左肾静脉压迫综合征的经验

1、概述

左肾静脉压迫综合征(1eft renalvein entrapment syndrome)即胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，NCP)。是指走行于腹主动脉和肠系膜上动脉所形成夹角、跨越腹主动脉前方注入下腔静脉的左肾静脉(LRV)受到挤压而引起一系列临床症状的综合征。

2、发病机制

正常情况下，肠系膜上动脉起始于腹主动脉，并于之构成45°～60°夹角，左肾静脉走行于此夹角之间，由于其夹角被肠系膜脂肪及腹膜等填充，而防止左肾静脉受压。当这一解剖位置发生变化，使肠系膜上动脉和腹主动脉之间的纤维通道相对变小，使正常通过其间然后汇入下腔静脉的左肾静脉受压。左肾静脉回流受阻，压力增高，产生一系列病理变化即“胡桃夹”综合征（图一、图二）。

图二磁共振血管造影左肾静脉在腹主动脉和肠系膜

上动脉形成的夹角内受压

3、临床表现

“胡桃夹”综合征好发于青少年，儿童发病分布在4—7岁，多发年龄在13—18岁，随着近年临床医生的广泛重视，成年人的发病率呈逐渐上升趋势。主要的临床表现为血尿、蛋白尿及其他临床表现。

3.1血尿为无症状性肉眼血尿或镜下血尿（92%以上的红细胞形态为正形即非肾小球性血尿）的发作，有时可伴有左侧腹痛和腰痛。血尿多在剧烈运动之后和傍晚出现，出血可反复发作，有时伴有持续性肉眼血尿。产生血尿的原因主要为肾内静脉、肾盂和输尿管静脉压力持续或间断增高，静脉扩张迂曲，静脉壁变薄。在某种原因使压力继续增高可导致扩张病变的静脉壁破裂，血流流入肾集合系统，产生临床上的血尿症状。各患者之间的血尿症状轻重不一，同一患者也可轻重不同，有时可以完全消失。

3.2蛋白尿“胡桃夹”综合征的主要症状是直立性蛋白尿，多见于小儿直立位或活动后出现。产生蛋白尿的原因是当患者直立位时或活动后内脏下垂，使腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角变小，导致左肾静脉受压致肾充血，使肾小球对蛋白的滤过增加，并超过肾小球重吸收能力而产生蛋白尿。

3.3其他临床表现胡桃夹综合征的另外一个重要临床症状是左肾静脉受压影响生殖静脉而出现的表现。男性临床表现比较明显，表现为不同程度的左侧精索静脉曲张。左肾静脉受压可以影响女性生殖静脉，出现不同程度的腰痛、盆腔不适和月经增多的临床症状，子宫静脉曲张、卵巢静脉曲张导致盆腔淤血综合征。

4、诊断标准

胡桃夹综合征的主要诊断依据有：肉眼或镜下血尿(尿中正常形态红细胞>90％)；直立性或活动性蛋白尿；合并左侧精索静脉曲张或盆腔瘀血综合征；膀胱镜检查发现左侧输尿管口喷血；选择性左肾静脉造影可见与肠系膜上动脉交叉部位的左肾静脉狭窄及远端扩张，肾静脉消除时间延长；逆行肾盂造影提示肾盂、静脉间分流；超声、CT、MRI可见狭窄及远端扩张的左肾静脉。上述各种检查方法各有其优缺点，其中因彩超比较灵活，检查时可以观察血流变化，还可以变化体位，模拟加重左肾静脉压迫的状况等，且无创、简便、易行，是目前诊断本病的主要方法。目前有关彩超诊断本病的标准尚缺乏统一性：

我院采用的诊断标准为：仰卧位左肾静脉扩张段内径比狭窄段内径宽3倍以上，脊柱后伸位,20min后其扩张段内径比狭窄段内径宽4倍以上。

在排除先天性肾畸形、肿瘤、炎症、结石、高尿钙和肾实质损伤等病因外；应想到“胡桃夹”综合征。患者血尿严重时可以行膀胱镜检查，以排除膀胱占位性病变，对左侧输尿管口喷血或血性尿液的患者应怀疑有“胡桃夹”综合征存在的可能。以避免临床医师盲目用药导致误诊误治的发生。

5、预后及存在的问题

“胡桃夹”综合征如为非肾小球性血尿及直立性、活动性蛋白尿表现的患者，无需特殊治疗，随访观察病情发展。大部分儿童适用于保守治疗，随着儿童年龄的增长，肠系膜上动脉于腹主动脉夹角处脂肪结缔组织增加或侧支循环的建立，使左肾静脉受压程度改善而症状得以缓解。对一些严重持续反复血尿、疼痛、精索静脉曲张、女性盆腔淤血综合征的成人患者，保守治疗效果差，需要作肾静脉吻合术。

6、中医治疗经验

6.1病理机制

通过多年的临床经验，我发现本病的患者多为瘦长型体型，且不同程度地存在着先天不足，后天失养的情况。脾主运化水谷精微，脾胃功能虚弱则机体失养，故形体瘦削；

肾住骨生髓，肾虚亦骨骼瘦长羸弱。且瘦长型的人群多存在阴虚的表现，阴虚生内热，胡桃夹现象的形成机制又符合祖国医学血瘀理论，淤血互结，疾病丛生。因此，我认为本病的病机为脾肾亏虚，瘀热互结。

6.2治法治则

“虚则补之”，“实则泻之”，针对此病机，我治疗本病多采用健脾益肾，凉血化瘀的方法。

6.3临床验案

案一

赵某，男，7岁，学生，2004年12月14日初诊。

患儿血尿时轻时重两月余，症见面黄体瘦，左腹部痛，不思饮食，在当地服中西药治疗未见效，家长非常焦急，慕名而来求治。舌质淡红，舌苔薄黄，诊脉象沉细。尿常规检查：红细胞（+++），蛋白（―）。B超示：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约3.4mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.6mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约6.8mm，夹角处约1.0mm。结果示：左肾静脉符合胡桃夹现象。尿相差显微镜检查：红细胞均一性占80%。胡桃夹现象属于中医血证范畴。此病案为先天禀赋不足，后天失养。脾虚不能生气血，肾虚不能固摄，而致气血瘀滞，瘀久化热，伤及脉络而现血尿。证属：脾肾两虚兼有阴虚血瘀，治宜健脾和胃益肾，滋阴凉血活瘀。

生地黄10克牡丹皮10克墨旱莲20克茜草20克

生山药15克鸡内金10克砂仁10克厚朴10克

穿山甲6克小蓟30克藕节30克赤芍12克

甘草6克

2005年1月4日，服药15付。舌质淡，舌苔薄润，脉沉细。服上方后面色转红润，食量增加，腹部不痛。尿检：红细胞0～1个/Hp。上方继服25付

2005年2月26日，超声描述：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约3.5mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.6mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约7.0mm，夹角处约1.3mm。结果示：左肾静脉符合胡桃夹。尿检正常，服上方有效，守方治疗再服25付。

2005年4月23日，复查，超声描述：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.4mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4.8mm，夹角处约1.5mm。结果示：左肾静脉未见明显异常。

按语：该患儿来诊时，面黄体瘦，腹痛纳差，湿浊困于脾胃，日久化热伤阴，气血生化