典型病历

抢救记录

患者因“双侧腹股沟疝术后，突发呼吸困难”3小时，以“急性呼吸衰竭”“矽肺”“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“心房颤动”“高血压3级很高危”“脑梗死后遗症”“双侧腹股沟疝术后”，于15:27由普外科转入我科。转入时患者由平车推入病室，持续面罩氧气吸入，重度呼吸困难不能平卧。查体：血压：81/62mmHg，呼吸：36次/分，体温：37.4℃，血氧饱和度：81%，脉率：120次/分，短绌脉，意识清，精神差，颜面及口唇重度发绀，无颈静脉怒张，可见三凹征。双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺满布哮鸣音，右下肺可闻及湿罗音。未见剑突下收缩期搏动，心率154次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部隆起，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。手术区域少量渗血，引流管通畅，可见血性液体30ml，双下肢无浮肿。初步诊断：呼吸困难原因待查？呼吸源性呼吸困难可能性大？立即急查血气分析、D-二聚体、血细胞分析、凝血四项、NT-proBNP、肾功、电解质、肌钙蛋白、床旁心电图等检查。心电图:心房颤动。抬高床头半卧位。无创正压机械辅助呼吸，改善通气功能。呼吸机选择SPONT模式，压力支持20cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度100%。给予地塞米松10mg立即静注。布地奈德1mg+异丙托溴铵500ug雾化吸入，缓解支气管痉挛。用药10分钟后，病人呼吸困难略有改善。给予0.9%氯化钠45ml 去甲肾上腺素10mg微量泵泵入升血压。15:45心电监护病人仍为心房颤动，心室率160次/分，给予5%葡萄糖20ml 西地兰0.4mg静推。用药后心率未见减慢，给予0.9%氯化钠32ml 胺碘酮900mg微量泵泵入，以控制心室率，转复窦律治疗。病人出现烦躁不能控制，于16:44给予丙泊酚600mg微量泵泵入，用药后病人烦躁缓解，病人处于浅睡眠状态，轻唤可醒。于17:12测血压120/86mmHg，停0.9%氯化钠45ml 去甲肾上腺素10mg微量泵泵入。16:53血气分析：PH7.216,PCO259.0mmHg，PO245mmHg，BE-4mmol/l，SO271%；NT-ProBNP<100pg/ml可排除心源性呼吸困难，确诊为为急性呼吸衰竭，为呼吸源性呼吸困难。17:12测指尖血糖：9.9mmol/L，于17:38给予0.9氯化钠50ml 胰岛素100u微量泵泵入。经上述综合抢救治疗后，患者于17:40呼吸困难明显改善，床头监护示：血压：144/80mmHg，呼吸：18次/分，体温：37.4℃，血氧饱和度：100%，脉率：90次/分，双肺哮鸣音明显减少，右下仍肺可闻及湿罗音。心率112次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。于18：00心电监护示病人恢复窦性心律，复查心电图确定为窦性心律。于17:30调整呼吸机参数，压力支持10cmH2O,PEEP5cmH2O,氧浓度40%。病人呼吸平稳，于21:00试停行无创辅助机械通气，予以持续面罩持续吸氧，血氧饱和度维持在98-100%，病人抢救成功。向病人家属介绍病情和抢救过程，病人家属（儿子：张树卫）表示理解。参加抢救人员：于富波主任医师姜玮娜医师罗永超医师，贺立君主管护师苏云鹏护师。继续密切观察病情变化，及时对症处理。

2016.03.03 17:00危急值记录

检验科于16:50报告肌钙蛋白：0.551ng/ml，心肌坏死和心力衰竭肌钙蛋白均可升高，考虑病人急性呼吸衰竭导致心肌损害，肌钙蛋白可升高，注意监测肌钙蛋白；16:55电话报告危急值：D-二聚体0.98mg/L，分析：只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静

脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，易引起凝血异常而导致二聚体升高。患者高龄、脑梗史、长期高血压，这些因素均可引起D-二聚体升高，注意复查。

2016.03.04 10:13于富波主任医师查房记录

于富波主任医师今日查房，询问患者及家属补充病史：慢性咳嗽喘病史22-25年，确诊矽肺20年（济南市职业病防治院），平素规律吸入“布的奈德”，病情控制稳定，每年均到济南市职业病防治院住院治疗。查体：BP160/84mmHg，呼吸16次/分，体温37.0℃，血氧饱和度100%，心率70次/分，脉率70次/分，一般状态尚可，神志清，精神可，语言流利。口唇红润，颜面口唇无发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无桶状胸。双侧呼吸运动对称，语颤均等。叩诊呈清音，双肺散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音。未见剑突下收缩期搏动，心尖搏动有力，心界不大，心率70次/分，节律规整，心前区各瓣膜听诊区无病理性杂音。A2>P2。腹部平坦，肝脾未触到，叩诊呈鼓音，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。手术区域少量渗血，引流管通畅。辅助检查：血常规WBC16.96*109/L,NEUT#15.06*109/L,生化CK218U/L,AMY285U/L,血气分析PO263mmHg。心电图示正常心电图。胸部CT示双肺气肿，双下肺炎性病变，左肺下叶部分支气管扩张。右肺上叶小结节灶，考虑良性病变。食管裂孔疝。诊断：1.急性呼吸衰竭2.矽肺3.阵发性心房颤动4.肺炎5.高血压3级很高危组6.脑梗死后遗症7.腹股沟疝术后。于富波主任医师查看过病人后分析如下：本病人为老年有慢性心肺基础疾病的患者，以术后突发急性呼吸困难转入我科，当时抢救治疗主要是心源性呼吸困难和呼吸源性呼吸困难的鉴别诊断问题，如何排除心源性呼吸困难是本病在鉴别诊断的难点，入科后病人后初步判定为呼吸源性呼吸困难，经经积极抢救治疗病情好转，NT-proBNP可排除呼吸源性呼吸困难。本病人抢救的关键点是机械辅助通气支持，主要是选择无创通气还是有创通气的问题，因患者有慢性心肺疾病故选择无创通气，后取得较好的疗效。治疗：1.停胃肠减压，进饮食水的问题应征求手术科室医生意见，手术科室医生同意进食水，并建议静脉营养治疗。2.病人为心血管高危患者，同时又卧床和行腹部外科手术，为下肢深静脉血栓高风险病人，应积极预防下肢深静脉血栓，可应用血栓压力泵预防。征求手术科室医生是否可应用抗血小板聚集药和抗凝药，手术科室意见暂不能抗凝。3.维持电解质及内环境稳定。4.替米沙坦40mgQdpo降血压、阿托伐他汀10mgQmpo稳定动脉粥样硬化治疗5.痰细菌培养及药敏试验6.继续抗菌、保护胃黏膜、改善通气、化痰等治疗.