糖尿病肾病常用降糖、降脂及降压药物用药选择

贝那普利（GFR>30） 雷米普利（GFR>30） 福辛普利（GFR>30）
3）CCB（全程）
DKD用药选择
调脂药
目标：LDL-C＜2.6 mmol/L
HDL-C＞1.25mmol/L TG＜1.7mmol/L
DM血脂谱特点：TG↑ HDL-C↓ TC、LDL-C正常/轻度↑ apoB-100和apoB-48 ↑ apo-CⅢ ↑ apo-CⅡ/apo-CⅢ、apo-CⅢ/apo-E的比值↑
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） 》
DKD用药选择
调脂药
监测：血脂谱正常+无其他心血管风险 每年1次 血脂谱正常+多重心血管风险因素 3个月1次 血脂谱异常+生活方式干预 6～8周 血脂谱异常+调脂药物 每4周1次 每达年标1后次
心血管风险因素： 1）年龄：男性≥45岁或女性≥55岁 2）吸烟 3）肥胖 4）早发缺血性心血管病家族史
I
II
III
IV
V
肾脏病理-
GBM增厚
肾小球结节样病变 +小动脉玻璃样变
K-W结节
UAE-
-/↑
↑
↑↑
↑↑↑
DKD的肾功能评价
DKD的防治
生活方式指导：饮食、运动、戒烟酒等 控制血糖： 控制血压：BP140/90mmHg或130/80mmHg 纠正脂代谢紊乱 肾脏替代治疗：GFR<15ml·min-1·1.73m-2 其他：中医药
糖尿病肾病用药选择
糖尿病肾病（DKD）概述
最主要的微血管并发症 引起ESRD的首要原因 特点：
GFR<60ml·min-1·1.73m-2或ACR>30mg/g>3月
DKD概述
尿白蛋白排泄异常的定义
DKD诊断依据
尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依据） DR：早于DKD，大部分合并（依据之一）
DKD用药选择
降糖药 严重肾功不全首选胰岛素 目标：HbA1c<7%，中老年7-9% 谨防低血糖
DKD用药选择
降糖药
1、胰岛素
பைடு நூலகம்
2、口服降糖药：
1）磺脲类：第一代——甲苯磺丁脲（肾100%，禁用）
第二代——格列本脲（肾50%，GFR>60）
格列齐特（GFR>30） 格列吡嗪（GFR>30）
DKD诊断标准
美国肾脏病基金会肾脏 病预后质量倡议（NKFKDOQI）标准
大部分DM患者中，出现 以下任何一条：
1）大量白蛋白尿
2）DR+微量白蛋白尿
3）病程>10年+T1DM+ 微量白蛋白尿
中华医学会糖尿病学 分会微血管并发症学 组工作建议
1）大量白蛋白尿 2）DR+任何一期CKD 3）病程>10年 +T1DM+微量白蛋白 尿
肾100%， 产物无活性
格列喹酮（肾5%， GFR>30）
第三代——格列美脲（肾60%，GFR>60，之后减量）
DKD用药选择
降糖药
2）双胍类：二甲双胍（直接原型排泄，谨防堆积至乳酸酸中毒，GFR>60） 3）a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（GFR>30）
伏格列波糖（GFR>30，之后减量） 4）噻唑烷二酮类：吡格列酮（肝脏代谢，GFR>45） 5）非磺脲类促泌剂：瑞格列奈（肾8%，全程）
DKD诊断注意事项
出现以下情况之一应考虑其他原因引起的CKD：
1）无DR
眼
2）GFR较低或迅速下降
3）蛋白尿急剧增多/有肾病综合征
快
4）ACEI/ARB治疗后2-3月GFR↓>30%
5）尿沉渣活动表现
其
6）其他系统性疾病的症状或体征
7）顽固性高血压
固
DKD分期（1987年Mogensen）
1.肾小球高滤过和肾脏肥大期 无病理组织学损伤。 2.正常白蛋白尿期： GFR↑； 肾脏病理：GBM增厚，系膜区基质增多； 间断UAE↑（>20μg/min）。 3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期” GFR开始下降到正常。 肾脏病理：肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。 UAE持续↑（20～200μg/min）。 4.临床糖尿病肾病期： GFR持续下降。 病理：典型的K-W结节。 持续UAE>200μg/min或>500mg/d 5.终末期肾衰竭 GFR<10ml/min。 UAE↑↑↑
那格列奈（肾83%，GFR>45）
DKD用药选择
降糖药
6）DPP4抑制剂：维格列汀（GFR>60） 沙格列汀（肾70-80%，GFR>60） 西格列汀（肾79%，原型排泄， GFR>50） 利拉利汀（肾5%，全程）
3、GLP1类似物：艾塞那肽（主要肾，GFR>60） 利拉鲁肽（GFR>50）
4、胰岛素：肾病全程均可使用
DKD用药选择
降压药
目标：130/80mmHg或140/90mmHg
首选ARB/ACEI
DKD用药选择
降压药
1）ARB：坎地沙坦（GFR>60）2）ACEI：卡托普利（GFR>60）
伊贝沙坦（GFR>60）
培哚普利（GFR>60）
替米沙坦（GFR>30）
赖诺普利（GFR>30）
缬沙坦（GFR>15） 氯沙坦（全程） 奥美沙坦（全程）
3）烟酸类：阿昔莫司（GFR>60） 4）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布（GFR>15）
DKD用药选择
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《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） 》
DKD用药选择
调脂药 1）他汀类：普伐他汀（GFR>60）
辛伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 氟伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 洛伐他汀（GFR>30 ，15-30减量） 瑞舒伐他汀（GFR>30，之后减量） 阿托伐他汀（GFR>15） 2）贝特类：非诺贝特（GFR>30） 苯扎贝特（GFR>30） 吉非罗齐（GFR>60）