呼吸系统的评估与护理概要

咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然﹑爆发 性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种 反射性防御动作。 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。 湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。
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呼吸系统的评估—呼吸道（痰液性状）
黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性 肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。 脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。 恶臭痰：提示有厌氧菌感染。 铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。 黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染 粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。 人工气道患者痰液性状的评估
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呼吸系统的护理

氧疗的护理 有效排痰的护理 指导有效咳嗽（effective coughing)
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氧疗的护理—吸氧方式
按供氧方式分： 鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 头罩給氧法 氧气枕法、氧气帐法 按给氧浓度分： 高浓度吸氧（吸氧浓度大 于50％） 低浓度吸氧（吸氧浓度低 于50％）
12个胸椎 12对肋骨 锁骨 胸骨
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓
多发肋骨骨折患者在呼 吸方面有什么异常表现？
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呼吸系统的组成
严重的闭合性胸部损 伤导致多根多处肋骨 骨折，使局部胸壁失 去肋骨支撑而软化， 并出现反常呼吸即吸 气时软化区胸壁内陷， 呼气时外突称为连枷 胸
病例导入
病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院， 既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热， 痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验 室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、 Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢 紫绀 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？选择何种吸氧方式？
在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹
息声 发生机理：一般为呼吸功能性改变
常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。
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声音异常
蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响， 见于喉头水 肿痉挛、喉头异物等病人。
鼾声呼吸
呼气时发出粗糙的鼾声， 坠深昏迷等病人。
见于舌后
*呼吸频率, 潮气量和吸气流量不同 时FiO2不同
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有效排痰的护理—常见的排痰方式
四字诀 湿、翻、拍、咳（吸）




气道湿化、雾化 翻身 叩击震颤 旋转振动排痰仪 有效咳嗽 体位引流 机械排痰
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有效排痰的护理—排痰步骤



评估 选择排痰方法 实施 评价排痰效果
触：呼吸深浅度 叩：有无胸水、气胸等 听：呼吸音强度、音调、时相、性质的变化
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呼吸系统的评估
视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节 律、幅度、对称度、颜面部等——有无紫绀、 呼吸困难等 听诊：是否有痰鸣音 呼吸道：咳嗽、痰液性状 供氧状况评估：末梢血氧饱和度、血气分析
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1、吸入氧浓度怎么计算？ 2、面罩吸氧15L/分，吸氧浓 度多少？
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氧疗的护理—吸氧方式
吸氧装置 鼻导管 普通面罩 储氧面罩 Venturi面罩 氧流量 0.5 – 6 lpm 6 – 10 lpm 10 – 15 lpm 3 lpm 6 lpm 雾化面罩 8 lpm FiO2 0.24 – 0.44* 0.35 – 0.55* 0.60 – 0.80* 0.24, 0.26, 0.31* 0.35, 0.40, 0.50* 0.28, 0.30, 0.35* 0.40, 0.50, 0.70* 麻醉气囊面罩 12 – 15 lpm 1.0 12 lpm 必须看见气雾 说明 6 lpm 6 lpm 储气囊不得塌陷 阅读使用说明
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氧疗的护理—吸氧方式
鼻导管或鼻塞
氧流量最大5 – 6 lpm 如需> 6lpm, 应更换其他吸氧装 置
氧气枕法
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氧疗的护理—吸氧方式
普通面罩 氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 若患者为低通气, CO2可能蓄 积在面罩内, 造成高碳酸血症
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢
颈椎骨折的病人为什么要 绝对的平卧位，并使用颈
托保护？
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢 2、呼吸肌
呼吸的动力
重症肌无力患者为什么 常常要使用呼吸机辅助
通气？ ●求真 务实 团结 协作
呼吸系统的组成
1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓
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呼吸系统的评估—视诊
频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 颜面部等
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频率异常
正常呼吸：12~18次 /min
呼吸过速：>24次/min, 发热、缺氧、甲亢等
呼吸过缓：<10次/min，
镇静剂过量、颅内压增高
深浅度异常
正常呼吸 呼吸深快：过度通气、呼碱； 剧烈运动、情绪激动或过度 紧张 呼吸深大：库氏呼吸； 代酸（尿毒症、糖尿病）
呼吸系统的评估—视诊


观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱 观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼 气性呼吸困难 胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸 和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见 于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气 胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重 酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。


听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸, 必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。 顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中 线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再 到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部 位进行对比。 长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。
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呼吸系统的评估—呼吸道（咳嗽）
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储氧面罩
Байду номын сангаас
氧疗的护理—吸氧方式
麻醉气囊 通常应用于抢救的时候
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氧疗的护理—吸氧方式
文丘里Venturi面罩
确保氧流量与Venturi装置标记一 致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶
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氧疗的护理—吸氧方式
雾化面罩
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有效排痰的护理—评估与准备



神志，理解配合程度 咳嗽能力 病情，诊断，生命体征、SPO2， 血气分析、痰液检查结果 看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗 音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的 听诊，每个部位听一个呼吸周期）
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有效排痰的护理—选择排痰方法
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颜面部等
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附:皮下气肿


对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺 气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮 下气肿。 体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感 觉和捻发音或握雪感。
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在临床中识别过那些
呼吸异常情况？
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呼吸系统的评估—听诊
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢 2、呼吸肌 3、胸廓 4、呼吸道 5、肺泡
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢
脑干-延髓呼吸中枢： 产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢： 使吸气向呼气转换, 使呼吸节律完善。 大脑皮层：本身不产生呼吸节 律，但能有意识地 控制呼吸频率、节 律和深度，以更 好 地适应生活环境。
PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱
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节律异常
间断呼吸（Biots respiration）： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现。
发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出
现。 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭
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节律异常
叹息样呼吸（sighing respiration）
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呼吸系统的评估—供氧状况
影响指氧饱和度监测的因素
有哪些？
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病例导入
病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院， 既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、 粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动 脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸 衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀 1. 作为管床护士，你应该怎么做？ 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？ 3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？
学习目标


1、熟悉呼吸系统的组成 2、掌握呼吸系统的评估要点 3、掌握氧气疗法的实施方法 4、熟悉有效排痰的护理
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病例导入
病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院， 既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、 粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动 脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸 衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢紫绀 1. 作为管床护士，你应该怎么做？ 2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？ 3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？
呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、 肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、 严重腹水、胸水、肺炎等
节律异常
潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）： 周期性，约30～120s
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节律异常
PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋
PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停
项目 适应症 有效咳嗽 神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不 宜咳出和术后病人 体位引流 支气管-肺疾病有大量痰液者 扣击震颤 长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长 期建立人工气道者 吸痰 危重、年老体弱、新生儿、神志不清、 人工气道等不能进行有效咳嗽者
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病例导入
病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院， 既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热， 痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验 室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、 Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO2 85%，口唇、末梢 紫绀
无论比值增大还是减小，都 妨碍了有效的气体交换，可 导致血液缺O2和CO2储留
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如何对一个病人进行全面的
呼吸功能评估？
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呼吸系统的评估
视：胸廓的形态——有无畸形 呼吸运动——胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频 率、节律、幅度、对称度 颜面部等——有无紫绀、呼吸困难等
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呼吸系统的评估—供氧状况
手指末端、口唇紫绀程度 呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度 、血气分析检测结果。

通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度<95%,氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度<90%,氧分压小于60mmHg; 指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况 ，只能作为参考
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道：
上呼吸道
下呼吸道
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道： 5、肺泡：气体的交换
氧气从肺泡进入血液
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呼吸系统的组成
1、呼吸中枢： 2、呼吸肌： 3、胸廓: 4、呼吸道： 5、肺泡：
3、该病人你选择何种排痰方式？
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有效排痰的护理—排除禁忌症


咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流 以下禁忌扣击和震颤：
脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形， 颅内手术后7天以内。 咯血、肺大泡 低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、 心绞痛史。 未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期 脊柱损伤或脊柱不稳。 胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。 任何疾病所致患者生命体征不稳定者。