腹部切口的合理选择专家共识_2008_

指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0793-04
腹部切口的合理选择专家共识(2008)
中华医学会外科学分会外科手术学学组
中图分类号:R6　文献标志码:C
腹部切口选择的位置是否合理、切开与缝合是否正确,在很大程度上影响到整个手术的成败。

由于病灶在腹腔内的位置不同,病变的性质和手术的方式也各不相同。

因此,腹部切口的位置和长短也必须因人而异,强调个体化对待,尽可能选择一个适合病人的最理想切口。

1　腹部切口选择的原则
一个理想的腹部切口应符合下列基本要求:切口通常在靠近病变的部位,能够直接到达被手术的病灶,而且有足够的长度,可以提供良好的显露和手术野。

通常而论,切口宁可适度而勿太小,不能强求小切口而增加手术难度或发生并发症。

手术范围需要扩大时,切口能向相应一致的方向或其他方向延长,而不至于损伤腹壁的强度。

所做的切口不应对腹壁有较大损伤,特别要避免损伤或切断神经、肌肉和血管。

缝合后腹壁必须牢固,应该保持术后腹壁强度与术前一致。

因此,根据上述基本要求,腹部切口选择的原则可概括为:(1)最容易到达病变所在位置,能够充分显露手术部位。

(2)既便于延长或扩大切口,又能最大限度减少腹壁损伤。

(3)缝合后张力不大,腹壁具有足够强度,愈合牢固。

外科医师应根据不同病人的病变部位、手术范围和解剖关系选择最适当的手术切口,成功的手术往往依赖于一个理想的切口。

为此,术者不仅要做一个正确的切口,而且应该坚持亲自切开与缝合,除非其助手的经验已足够丰富能够胜任。

2　常用腹部切口的类型
目前常用的腹部切口有下列几种。

2.1　纵行切口　这种切口常用。

无论在上腹部或下腹部,可取正中切口、旁正中切口或经腹直肌切口,根据病变所在的不同部位,切口可以选择在左侧或右侧,腹部常用的纵行切口见图1。

2.2　正中切口　正中切口应准确地作在正中线上,在上腹部自剑突尖至脐,在下腹部自脐至耻骨联合,切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜外脂肪和腹膜进腹。

也可取脐部的正中切口,即脐上和脐下各半,向左或向右绕脐。

正中切口的优点是:(1)经腹白线开腹,进腹快,关腹也快。

由于腹白线内无血管与神经,故还有损伤轻、
出血少和操作容易的
图1　腹部常用纵行切口
优点。

因此,该切口是须快速进入腹腔时最有价值的切口。

(2)暴露良好,从切口可以探查半个腹腔;术前当病变的位置不能确定时,选择该切口最为合适,大多数病变都可通过这个切口进行处理。

其缺点是:(1)切口在血运较差的腹白线上,愈合后的瘢痕较薄弱。

(2)切口垂直切断了腹外侧肌群的腱膜,由于腹外侧肌的收缩,侧向拉力大,形成的瘢痕不能承受大的张力,容易发生腹壁切口疝,尤其在下腹部可能性更大。

2.3　旁正中切口　切口距中线2c m,根据病变的不同部位,切口可在上腹或下腹正中线的左侧或右侧。

在切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘后,将腹直肌与内侧的前鞘剥离开,并把它牵向外侧,在腹白线旁纵行切开腹直肌后鞘、腹横筋膜和腹膜。

这种切口仅切开腹直肌前后鞘,并不损伤肌肉和神经;缝合后腹直肌介于前后鞘的切开线之间,既有保护作用,又能承受腹内压力,因此腹壁缝合后具有足够强度,愈合也最好。

但是,一侧的旁正中切口不能很好地暴露对侧的病变,是该切口的不足之处。

上腹的旁正中切口,在右侧常用于十二指肠、胆囊、胆道及胰腺手术,在左侧则多用于胃癌、胃溃疡及脾切除等手术。

下腹的旁正中切口主要用于回盲部、结肠、乙状结肠和盆腔器官的手术,是下腹部切口中应用最多的一种,而且较下腹部正中切口更为理想,后者容易发生切口疝。

2.4　经腹直肌切口　切口距中线4c m,根据需要可选左侧或右侧腹直肌的上半部分或下半部分。

在皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘纵行切开后,于内1/3处或内1/6处纵行分开腹直肌,按皮肤切口切开后鞘及腹膜。

此切口切开和关闭迅速,能提供良好显露,应用相当普遍。

经腹直肌切口的
缺点是:(1)切口不但垂直切断了前后肌鞘的纤维,而且也在同一切线平面分开了腹直肌,因此,在切口愈合前承受腹内高压的能力较差。

(2)通常的切口长度,即可能损伤肋间神经,切口内侧的腹直肌将有一定程度的瘫痪,有形成腹壁切口疝的危险。

上腹右侧的腹直肌切口起于肋缘下,止于脐平面或稍下,多用于胆囊和胆道的手术。

左侧的切口可用于胃造口或结肠脾曲部的手术。

下腹的切口则可用于盲肠、阑尾、乙状结肠等部位的手术。

2.5 切口 切口比许多纵行切口应用得更早,腹部常用的横切口和斜切口见图2。

与纵切口相比,横切口的优点是:(1)切断肋间神经及相伴行的肋间血管少于纵行切口,对腹壁功能影响小。

切口方向与腹壁力线垂直,承受的张力小,因此切口愈合牢固,手术后发生切口裂开或切口疝等并发症的机会较少。

(2)显露良好,有利于同时使用牵开器械。

(3)对腹式呼吸干扰相对较小,肺部并发症少。

(4)切口方向与皮纹方向一致,皮肤瘢痕纤细;根据需要可两侧延长,切口位置的高低和左右均可依据实际情况而定。

　切口的缺点在于:(1)有时需切断一侧或两侧的腹直肌、肌鞘和筋膜,使腹壁的完整性遭到破坏;切开及缝合切口亦较费时。

(2)病变位置不能确定时,　切口不能提供良好的暴露和探查。

一般说来,对于诊断已经明确的择期或限期手术,横切口在优先选择之列,故其应用有日趋普遍之势。

图2　腹部常用横切口和斜切口
2.5.1　上腹部横切口　包括起自两侧第8肋游离端连线的上腹部横切口和位于脐上5c m水平处,横贯上腹,两端越过腹直肌外缘的脐上横切口。

切口处皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜均在同一水平切开。

必要时,分离皮肤与腹直肌前鞘并向上牵开,将切口上缘的腹白线切开至剑突处,可以显著增加手术野的显露。

上腹部的横切口对上腹部手术极为有利,如全胃切除、十二指肠和胆道手术、门静脉高压症脾切除门奇断流或门腔分流手术、胰腺手术及横结肠手术等,均可提供良好的显露及术野空间。

2.5.2　下腹部横切口　Cherney切口是最为常用的下腹部横切口,该切口是沿髂前上棘间皮纹弧形切开,中点在耻骨联合上约5c m,同样切开腹直肌前鞘、腹外斜肌和腹内斜肌的腱膜。

切断腹直肌腱,横行切开腹膜。

在需要开阔术野的盆腔手术,无论病人胖瘦,这种切口均可获得充分暴露,缝合后又能良好愈合,是一个理想的切口。

2.6　斜切口
2.6.1　肋缘下斜切口　或称Kocher切口,可在右侧或左侧,常用于胆囊、胆道、肝脏或脾脏手术,尤其适用于肥胖或肋角较宽的病人。

切口通常自剑突尖下3cm处开始,距肋缘下3c m向外下斜行,约5～15c m,但不宜延伸至腰部,否则将有更多的肋间神经被切断。

按皮肤切线切断腹直肌鞘、腹直肌和侧腹壁肌群。

2.6.2　Mc Burney切口　也称阑尾切口,在右侧髂前上棘和脐连线的外、中1/3交界做一与连线垂直的切口,长约5c m,此即麦氏切口。

切口的长度和位置还应取决于阑尾的位置和腹壁的厚度。

切开皮肤、皮下组织后,深层的腱膜和肌肉按其纤维方向分离而不切断,不伤及血管和神经,腹膜可沿腹横筋的方向横行切开。

这种切口组织损伤最小,愈合后强度最大。

2.6.3　胸腹联合切口　先做右侧或左侧上腹部经腹直肌的切口,如需扩大显露范围,可经右或左第7或第8肋间开胸与腹部纵切口相连;亦可沿第7或第8肋床进入胸腔,切断肋弓后,延长至腹正中线。

胸腹联合切口使显露范围增大,适于较困难的膈下手术,如右肝较大的肿瘤切除、常温下全肝血流阻断切肝术和累及食管下端的贲门癌根治术等。

缺点是创伤大、失血多、操作费时,同时切开胸、腹腔对生理干扰大,术后并发症多等。

实际上由于外科医生经验的不断丰富及手术器械的完善包括吻合器的应用,绝大多数的的情况下都是单独使用胸部或腹部切口,胸腹联合切口已很少使用。

3　腹部常规手术切口的选择
腹部切口的选择取决于很多因素,如原发病和可能受累及的部位,诊断的正确性和拟施行手术的种类、大小和难易程度、例行手术或紧急处理、病人的体态、胖瘦以及是否再次手术等,都可能影响到切口的选择。

根据手术的性质,一般可按下列原则选用切口。

3.1　胃及十二指肠　若病人体型瘦长、肋角狭小,则纵切口优于横切口。

相反,肥胖或肋角宽阔的病人,可选用横切口。

通常,上腹部正中切口能为胃、十二指肠手术及断流术和胰体尾手术提供良好的显露。

右上腹旁正中切口也适用于十二指肠和胰头手术。

3.2　肝脏　选用切口的原则强调要有开阔的术野,能够同时良好显露第一肝门和第二肝门,以利手术安全顺利地进行。

一般有经腹和经胸腹两种手术途径,但后者已很少选用。

经腹常选择肋缘下斜切口、右上经腹直肌切口、上腹正中切口等。

肝脏手术选用右肋缘下斜切口最多,即从剑突沿右肋缘下3c m向外达第12肋尖处,该切口可获得很好显露,不必开胸便能完成各种右肝或左肝手术。

上腹部人字形切口虽然对肝脏有良好的显露,但对上腹壁的神经、血管
及肌肉损伤过重,应严格掌握适应证,对肥胖或同时患有上腹其他脏器病变的病人可选用这种切口。

3.3　胆道　右肋缘下Kocher切口,右上腹旁正中切口,右上腹经腹直肌切口和右上腹横切口都常用于胆囊切除和胆管手术探查,尤以右肋缘下Kocher切口最常用,也最适合再次手术的病人。

3.4　胰腺　对于一般的胰腺手术,用右上腹旁正中切口、右上腹经腹直肌切口或上腹正中绕脐切口能获得良好显露。

需广泛切除者,可选用上腹横切口。

3.5　脾脏　脾脏外伤性破裂时,最好选用左上腹旁正中切口,可向下延长,便于探查和处理腹腔内其他可能受损的脏器。

例行的脾切除手术一般选用左肋缘下斜切口。

若是巨脾并与膈肌牢固粘连者,应该选择左侧胸腹联合切口。

3.6　阑尾　一般的阑尾手术选用麦氏切口或右下腹横切口均可以顺利完成手术操作,术后切口愈合良好。

但对于病变性质不确定,或阑尾坏疽穿孔继发腹膜炎的病人,宁愿选择右下腹旁正中切口,便于探查和引流。

3.7　结直肠　结肠癌手术多选用旁正中切口。

对于结肠脾曲的病变,将切口向上延至肋缘下,能获得满意的显露。

直肠癌手术一般通过下腹正中或左下腹旁正中切口进行。

3.8　盆腔器官　可以选择下腹旁正中切口或正中切口。

但在盆腔内施行广泛切除,如膀胱全切除或盆腔内多脏器切除时,则选用Cherney切口。

4　特殊情况下手术切口的选择
4.1　腹部损伤时剖腹探查手术切口的选择
4.1.1　腹部闭合性损伤的切口　术前可以确定受伤的器官或部位时,则要选择相适应的切口,如肝脏、胆道损伤时选用右上腹部经腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口;脾破裂时选用左上腹部经腹直肌切口;胃十二指肠损伤选用上腹部正中切口;下腹部脏器损伤选用下腹部正中切口或下腹部右侧经腹直肌切口。

若术前未确定损伤的部位或脏器时可选用中腹部正中切口及右侧中腹部旁正中或经腹直肌切口,必要时做适当延长。

4.1.2　腹部开放性损伤的切口　原则为不经原有伤口进行手术,应该另外选择切口。

应根据伤口的位置及可能伤及的腹内器官情况选择合适的切口,多数在伤口附近做正中、旁正中或经腹直肌切口,最后对原切口进行清创。

4.2　弥漫性腹膜炎剖腹探查术切口的选择　弥漫性腹膜炎一般于术前多能明确原发病,如消化道穿孔、阑尾炎、盆腔感染等,对这些病因明确的可以病变处为目标做切口。

如胃或十二指肠穿孔可选择上腹部正中切口,阑尾炎可选择右下腹经腹直肌切口或麦氏切口等;若病因不十分明确可选择中腹部正中或旁正中切口,切口的长度以能容纳手进入腹腔为适宜,然后根据探查结果,向上或向下做适当延长,这样既可以探查两侧腹腔脏器,又不致切口过长。

如需肠管造瘘又不会因切口选择不当限制两侧肠管造瘘,例如乙状结肠穿孔需乙状结肠造瘘,若切口选在右侧腹直肌外缘或经腹直肌,则因显露不佳,增加造瘘操作难度,若选择左侧经腹直肌切口则会占据造瘘位置,且切口与造瘘口过近易增加切口污染的风险。

5　再次手术切口入路
对于再次手术者,再次手术的难度增加,切口选择应慎重。

但仍应遵循外科手术基本原则和要求,保持美观性亦在考虑范围之内。

原则上再次手术应仍应按照手术的目的选择切口,不应仅局限于切口局部,而应全面考虑可能累及的器官、组织等精心设计切口。

对于已做过手术的病人再次剖腹探查,需注意原切口的腹壁下及腹腔内有较多的粘连,术前应估计到粘连的严重性,选择避开腹腔内粘连、利于显露手术部位的区域进腹。

同时还需考虑腹壁切口的血液供应条件,防止术后切口不愈合。

采用原切口时,应小心谨慎,尤其原切口下的位置在进腹切开腹膜层时应予以足够重视,特别是术后粘连性肠梗阻再次经原切口剖腹时,避免损伤原切口下粘连的组织和器官,适当扩大原切口有时不失为良好的选择。

如术前考虑腹腔内粘连严重,特别对于需要广泛探查的二次手术病人,应考虑更换切口入路,以手术操作方便利于显露为主。

探查粘连情况,应从粘连空隙或较疏松处开始,逐渐推开粘连的脏器,此时切忌用刀剪盲目解剖,以防误伤内脏。

如胆道急诊再手术,若经原经腹直肌切口进腹会遇到很多困难,切口下方的肠管粘连十分严重,在达到肝脏下缘解剖肝门之前分离粘连就十分费时费力,增加肠管损伤和出血的机会。

改用右侧肋缘下斜切口,进腹反较少遇到肠管粘连,更容易显露术野。

由于操作均在结肠上区,对腹腔污染较小,术后切口并发症及术后肠粘连机会也较少。

再次手术最大的影响不外乎腹腔内的粘连因素,而粘连随时间的变化具有其自身的变化规律。

一般可分为以下三个阶段。

术后早期,即前次手术后半个月内的临床愈合期,为炎性渗出阶段,创口内有大量组织液渗出和出血,渗出液和血液凝固,结成纤维蛋白网,将创口粘合,此后,成纤维细胞逐渐成熟,成为结缔组织纤维及胶原纤维,来自毛细血管断端的血管内皮细胞侵入纤维网而形成新的毛细血管,形成肉芽组织,使创口张力逐渐增加。

创口内各层组织呈炎性、水肿、增厚、组织张力减弱、腹膜明显增厚,腹腔内脏器间及与切口下腹壁间常有不同程度纤维粘连,但极易分离。

因此在此期原切口逐层拆除缝线入腹手术操作困难较小。

由于创面组织炎性反应较明显,组织水肿、形成纤维粘连,应做到手术操作细心,动作轻柔,钝性分离各处粘连,不适用锐性分离或强行牵拉及大块钳夹组织。

但解剖层次不清,腹壁各层组织水肿、脆弱,关腹有一定困难。

对年老、体弱、营养不良、创口较大的病人,应附加减张缝合。

手术后半个月到3个月内,瘢痕收缩形成,沉积在创口中的胶原纤维组织逐渐收缩,新生的上皮发生变性,病理变化的特点是结缔组织、胶原纤维增生并收缩从而形成瘢痕,
临床上常呈现腹腔内致密粘连状态。

原创口瘢痕增生,腹腔内脏器粘连致密,在分离时有造成脏器浆膜撕裂及穿孔可能,因此在再次手术时其切口选择及分离过程中应注意。

手术时,组织分离宜采用锐性与钝性结合,遇见线结及缝扎更宜注意,防止盲目广泛分离。

前次手术后3个月以上的再手术,因前次手术时间较长,故其原切口及腹内创伤性炎性反应大多已消退,各脏器功能均已恢复正常状态,腹部瘢痕也逐渐软化,虽然腹腔内脏器间及与腹壁常留有膜状或纤维索条状粘连,多数对再次手术影响不大。

少数病例粘连严重时常使解剖层次不清及增加寻找与探查腹内脏器困难,对此期的病人我们根据其再次手术原因而选择切口,对与前次手术有关的再次手术病人,基本依前次手术部位而定。

有些病例粘连明显,创口瘢痕增生,为克服手术入路的一些困难,一般根据其病变所在部位来选择切口,并最好既能避开切口下的粘连,又利于整个腹腔全部胃肠探查。

对与前次手术无关的新的腹腔内疾病再次手术时,其切口选择以容易达到所需处理的病灶部位为主要原则。

总之,此期病人再手术时,对其腹腔内的膜状或纤维条索状粘连,应以锐性分离为主,切口的选择更应注意手术操作方便。

(参考文献略)
(伍晓汀,所剑,李乐平执笔)
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