起始胰岛素治疗

UKPDS 16: Diabetes 1995; 44:1249–1258
2型糖尿病分泌异常的重要特征： 一相分泌缺失
IVGTT:2型糖尿病患者一相缺失
Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491–502
2型糖尿病早相胰岛素分泌减少
350 300 250 200 150 100
40%
70%
50%线
20%
50%
45%
40%
30%
0% <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
HbA1c 的范围
Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.
当A1C<8％时应以控制PPG为重点
A1C ≥9% A1C 8-9% A1C 7-8%
DMf, 43%
DM, 32%
Festa A et al. Diabetes 2008, 57:1638–1644.
2004年调查显示中国新诊断患者
单纯空腹高血糖的患者仅占12%
2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民
单纯餐后高血糖
单纯空腹高血糖
J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.
5
4
3
2
1
0
8.8 6.8
基线 终点
HbA1C (%)
TTT1 2003
40022 2005
LAPTOP3 2005
APOLLO4 2005
LANMET5 2006
相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者 单纯空腹高血糖多见
1380例来自IRAS研究中的患者，根据OGTT分为 • 单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF）：43% • 单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h）:25% • 及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）:32%
DM2h, 25%
杨兆军等.中华医学杂志.2003,83(24):2128-2131.
血糖控制金标准 HbA1c=FBG+PBG
Monnier 研究：血糖水平较高（HbA1c >8.5%）时，控制空腹血糖被认为更加
重要
对HbA1c 的贡献 (%)
100%
30%
80%
50%
55%
60%
70%
60%
空腹血糖 餐后血糖
50 0 0
胰岛素(µU/ml)
30 60 90 120 150 180
时间(分)
血糖(mg/dl)
300 250 200
150 100
50
0 0 30 60 90 120 150 180
时间(分)
Pratley RE et al: Diabetologia 44:929-945; 2001
NGT
DM
空腹与餐后高血糖 相对独立的关系
• 空腹与餐后高血糖的发生机制不同 – 空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素 不足，肝糖输出增加，血糖升高 – 餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，反应不佳
• 空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性 • 餐后高血糖常早于空腹血糖升高 • 中国T2DM患者餐后高血糖更明显
早相胰岛素分泌减退的后果
• 餐后高血糖 • 餐后高甘油三酯血症 • 餐后血游离脂肪酸得不到有效控制 • 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛
素血症，增加反应性低血糖
胰岛素分泌缺陷
• 胰岛素脉冲式分泌的（节律）异常
– 快速脉冲幅度减低 – 慢速脉冲规律性减退
• 葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变
– 早期：早相分泌减弱/缺失，晚相增加 – 后期：晚相、空腹水平均不足
100
非肥胖患者
80
肥胖患者
100
80
-cell function (%) -cell function (%)
60
60
40
40
20
20
0
0
01234567 01234567
Years from randomisation
Conventional
Sulphonylurea
Metformin
在确诊2型糖尿病时ß细胞功能只残留50% 在 确诊6年后只残留25%
餐后高血糖合并空腹高血糖
中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高 血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患
者仅占29%
IPH 24%
IFH 29%
IFH/IPH 47%
1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15637例中 国成人（≥25岁）其中 3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单 纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例
血糖波动幅度更大
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0:00
T2DM NGR
4:00
早餐
午餐
晚餐
平均血糖 12mmol/l
平均血糖 5.5mmol/l
8:00
12:00
16:00
20:00
时间
Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220.
血糖水平 300 (mg/dl)
200
100
LEAN OB OBNGT NGT IGT
DeFronzo & Felber，Diabetes 37:667-687, 1988 Metabolism 39:1068-75, 1990
OBDIAB Hi INS
OBDIAB Lo INS
OGTT
UKPDS研究：细胞功能进行性下降
A1C 6.5-7% A1C<6.5%
当糖化<8％时，夜间血糖接近 正常水平
Monnier L,et al.Diabetes Care30:263-269,2007
基础胰岛素控制空腹血糖的HbA1c达标率
10 9 8.6
9.33
8.85
8.7
9.14
8.6
8
6.96
6.84
7.15
7
7.14
7
7
6
起始胰岛素治疗
2型糖尿病发病的两大中心环节
胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病 胰岛素抵抗
胰岛素分泌异常决定糖尿病的发生
Natural History of T2DM
140
平均血浆 胰岛素水平 100
(µU/ml)
60
Leabharlann Baidu
300
250 胰岛素介导 葡萄糖吸收
200 (mg/m2•min)
150
20
100
400
• 胰岛素原不能有效转换为胰岛素
血糖升高的进程
• 负荷后血糖轻度升高（IGT） • 负荷后血糖升高（DM) （OGTT 2h血糖>11.1mmol/L) • 空腹血糖轻度升高+餐后血糖升高 • 空腹血糖+餐后血糖升高 • 夜间（0-3Am）血糖升高
全天血糖所处的状态
血糖(mmol/L)
糖尿病患者较正常糖耐量者