病历与诊断方法

整清晰，无错别字
病历书写的内容和格式
• 门诊病历 • 住院病历
– 包括住院病历、入院病历 • 常用医疗文件
– 包括入院记录、再入院记录、病程 记录、会诊记录、转科记录、手术 相关记录、出院记录、死亡记录等
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
姓名、性别、年龄、 职业（工种）、住址 、
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
要以严格的科学态度 对病人进行全面、系 统、仔细、客观地体 格检查并记录，对阳 性体征和有关的阴性 体征要详细重点记录。
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
记录与诊断有关的 实验室及器械检查 结果。如系入院前 所做的检查，应注 明检查地点及日期。
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
是能提示诊断和
鉴别诊断的主要 资料，包括病史， 体格检查、实验 室及具他特殊检 查的重要阳性和 阴性发现。
住院医师/实习 医师签名 （全
名）
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
签名应写在病历 最后的右下方。 签名上方划一条 斜线，以便上级 医师审阅、修改 后签名。
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
出生地，个人居住迁 徙史，疫区居住史， 职业与工作条件，个 人习惯与嗜好，包括 烟、酒、药物及特殊 食物等。烟酒要标明 量。情志状态与冶游 史、吸毒史
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
• 诊断步骤 与临床思 维方法
• 诊断内容 与书写方 式
1、病因诊断2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断：功能诊断 4、并发症诊断 5、伴发病诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心房颤动心功能Ⅲ级 颈椎病 过敏性鼻炎
病历书写
• 病历的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的内容和格式
• 起病情况与患病时间，可能 病因和诱因。
• 主要症状的特点：部位、性 质、持续时间、 程度。
• 病情的发展与演变。 • 伴随症状及必要的鉴别诊断。 • 简要记录入院前诊疗经过。 • 病程中的一般情况。
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
按系统询问过去患者
健康情况，有无传染 病及传染病接触史、 外伤史或因某病的手 术史、预防接种史、 食物药物过敏史等 （尤与本次疾病有关 疾病），并写明年月 份既往健康情况
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
写在病历最后的右半 侧。按疾病的主次列 出，与主诉有关或对 生命有威胁的疾病排 列在前。诊断除疾病 全称外，还应尽可能 包括病因、疾病解剖 部位和功能的诊断。
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
病历的重要性
• 病历是医疗质量和学术水平的反映 • 病历是医疗、教学、科研极为重要的
原始资料 • 病历是健康保健和医疗保险的依据。 • 病历也是法律性文件。
病历书写的基本要求
• 客观真实反映病情 • 格式要规范，书写全面，使用医学术
语 • 在规范的时间内完成 • 用蓝黑色或碳素墨水书写。字迹要工
婚姻、籍贯（省、市、 县）、民族、入院日 期、记录日期、病史 叙述者、入院日期、 可靠程度等
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
主要症状（体征）+ 持续时间
要求文字简明扼要
多个主诉时，按时间 先后顺序书写.
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
病历与诊断方法
内容
• 临床诊断步骤与思维方法 • 病历书写
临床诊断步骤与思维方法
• 诊断步骤与临床思维方法 • 诊断内容与书写方式
临床资料的获取 建立诊断、验证诊断与临床ຫໍສະໝຸດ Baidu维方法
局部与整体 先考虑多发病、常见病，后考虑少见病 个体差异 许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立
临床诊断步骤与思维方法
女性要写
住院病历
➢一般项目 ➢主诉 ➢现病史 ➢既往史 ➢个人史 ➢月经史 ➢婚育史
女性要详细记录
生育史（尤其是 妇产科病历）
住院病历
➢ 家族史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室及器械检查 ➢ 病历摘要 ➢ 初步诊断 ➢ 病史记录者 ➢ 病史审阅者 ➢ 记录日期
询问有无家族遗
传病、传染病及 与患者相关的疾 病，（包括双亲 两系家族亲属及 配偶）
详细填写病历
书写的具体时 间，精确到日。