临床用血申请单
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临床用血申请单
预定输血日期：_____年_____月_____日
受血者姓名：___________ 性别_____ 病区______科别______
病案号：_____________ 床号：_________ 临床诊断：______________
输血目的：_________________既往输血史：（有/ 无）
预定输血成分：_____________________ 预定输血量：___________
受血者：
血型：_________ Hb：_______ HCT：_______ ALT：_______ Anti-HBs：_______ PLT：_________ Anti-HCV：_______ Anti-HIVI/2_______ 梅毒：_______
申请主治医师签字：______________；主任/副主任审核签字____________
科主审核签字：______________；医务科审核签字____________
申请日期：______年_____月_____日_____时_____分
_______________________________________________________________________________ 备注：1、临床用血实行分级审批
2、如申请者为副主任医师，则在主任/副主任审核签字处签申请者姓名。
3、如申请者为科主任，则在主任/副主任审核签字处及科主任签名处均签申请者的姓名。
4、急诊用血只需申请主治医师签名即可，但需在本单右上端标注“急诊用血”和签名
5、本单一式两联，第一联请于输血日前送血库，由血库存档，第二联病历中