腹水

癌性腹水 实验室检查特点 3、 端粒酶：端粒酶的激活是肿瘤的显著生物 学特征，端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感 性和特异性分别为76%和95.7%，诊断效能优于 CEA 。
癌性腹水 实验室检查特点 4、VEGF（血管内皮生长因子） VEGF水平在恶 性腹水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹 水中的浓度较同一病人血清中浓度升高60倍以上 。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵 巢癌的诊断有重要价值 。
诊断：实验室检查
常 规 选 择 少 用
腹水常规（细胞 计数）
生化 白蛋白浓度
细胞学检查
革兰氏染色 腺苷脱氨酶 淀粉酶
结核菌涂片+培养
细菌培养 甘油三酯
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大
于250）
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹 水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶 ）等。 4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及 多种指标的联合检测。
化学检查
5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心钠素、AAT（ α1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白 ）等 。
腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）
诊断：病 因
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10 ％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％） 等；
应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、 输血、针灸等；家族史；
肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。
腹水检查的腹腔镜应用
对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观 察病变部位； 腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等 并发症； 腹腔镜联合 B 超检查对结核、肿瘤等病变有较大 临床诊断价值。
腹水的鉴别诊断
渗出液
病因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 透明度 多混浊 比重 >1.018 腹水静臵后 易凝固 粘蛋白定性 阳性 蛋白定量 >30g/L 葡萄糖定量 常低于血糖水平 细胞计数 >500x106/L 细胞分类 根据不同病因分别以中性粒细胞 或淋巴细胞为主 细菌学检查 阳性或阴性 积液/血清总蛋白 >0.5 积液/血清LDH >0.6 LDH >200Iu
国内报道乳糜性腹水的病因中，肝硬化门静脉高压约占 50%，其中恶性肿瘤约占30%。 对肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H标记的 中-长链脂肪酸进行测试，证明乳糜性腹水中的乳糜微粒主 要来源于肠淋巴，并认为肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒 可能从肠淋巴管溢入腹腔。 肝硬化伴有乳糜性腹水者均有门静脉高压症，经肠系膜上 静脉-下腔静脉分流术后，门脉压力减低，乳糜性腹水最终 消失，说明肝硬化乳糜性腹水产生与门静脉高压有关。
诊断：临床特征
临床特征 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足 背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；
当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现 呼吸困难。
诊断：体格检查
确定腹水的存在
肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张
癌性腹水
实验室检查特点 2、肿瘤标记物 CEA（癌胚抗原）的检测已被广泛应用，CEA为大 分子物质，在血液中易被降解，恶性腹水中 CEA 较血中高。 CEA 与 CA50、CA19-9联合检测均能够提高诊断的敏感性。 CEA>5ng/ml 提 示恶性腹水，胆固醇>1.21mmol/L时肿瘤的可能性大，二者联合检 测可将诊断准确率提高到88%。CA（糖类抗原）是肿瘤表面的抗原 ，其中具有代表性的包括 CA19-9、CA125 、CA242和 CA724等。单 一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想，联合检测多个指 标有更高的诊断价值。
腹水的影像学检查
CT检查
诊断腹水的敏感性与 B 超相似，但在腹腔内占 位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时 是必要的检查方法。
腹水的影像学检查 血管造影 对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血管造 影来确诊 。
腹水的影像学检查 淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的 淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人 血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供 淋巴液动力学特点。
腹水
(Ascites)
目
腹水概述（定义，病因，分类）
录
腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查） 临床几种典型腹水处理原则 新收腹水病人的处理思路？
腹水概述（定义，病因，分类）
定 义
正常人体腹腔内约有50ml 液体，起润滑、肠曲间及 肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹 腔液体量增加，超过
腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性 试验（Rivalta试验）等。
化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清 腹水白蛋白梯度）、 FA （铁蛋白）、腹水免疫球蛋白 含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸 、铜、及SA（唾液酸）的含量。
乳糜腹水
由于淋巴液漏入腹腔所致
病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤 腹部手术、损伤 丝虫病 先天性淋巴管扩张
乳糜性腹水
腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012-1.021。静臵分三层 ，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。 总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹III呈红色，乙醚试验 阳性。白细胞计数>5×109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量>30 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量 为胆固醇与磷脂， 多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起 者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢 性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。
腹水的影像学检查
超声波检查 一般腹腔内有 300ml 左右液体即可探察出，胸膝位脐周探 及无回声区可发现少至 100ml 量的腹水。 B 超可鉴别腹水是 游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普 勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞有较大价值； B 超还可以指 导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌 性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大 ，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性
渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹 水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之 间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水ຫໍສະໝຸດ Baidu蛋白。
血清腹水白蛋白梯度
SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致， SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量 (AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~100%及 56%~76%。
革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低
LDH：恶性肿瘤升高 淀粉酶：胰源性腹水
结核菌涂片+ 培养：阳性率低 细菌培养：较难
甘油三酯：乳糜腹水
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水 LDH 与血清 LDH 之比正常为 0.4, 腹水有感染或肿瘤 时为1.0左右。 腹水腺苷脱氨酶（ADA ） >33 U/L 对诊断有意义。结核 性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。 肿瘤标志物：CA199和CEA升高。
癌性腹水 实验室检查特点 5、细胞学检查：①核仁组成区嗜银染色（AgNOR）：在正常或良性病变的细胞核内，Ag-NOR 颗粒少，中等大小，形态规则的圆形或椭圆形； 在恶性肿瘤细胞核中，Ag-NOR颗粒增多，大小不 一，形态欠规则，因此，Ag-NOR可鉴别良恶性腹 水细胞。
癌性腹水 实验室检查特点 ②腹水DNA、染色体检查：应用流式细胞仪可 以检测腹水细胞DNA多倍体及DNA含量，恶性腹 水中细胞DNA含量和DNA多倍体均增加。高分辨 染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及 染色体缺失、畸变。免疫组化技术：发展迅速， 利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。
漏出液
非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微混 <1.018 不易凝固 阴性 <25g/L 与血糖相近 <100x106/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主 阴性 <0.5 <0.6 < 200Iu
混合性腹水
常见病因 由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因 是漏出性腹水合并感染。
实验室检查特点 外观多混浊，也有淡黄或透明，少数病人为血性腹水，Rivalta 试验多为阳性。 肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时，腹水白细胞 >500×106/L，多型核白细胞>50%，腹水培养有致病菌生长或涂 片阳性可以确诊；
血性腹水
常见病因 消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌， 其他系统恶性肿瘤腹膜转移，血液病，妇科肿瘤，慢性肾功 能不全，红斑狼疮等都可引起血性腹水。 实验室检查特点 腹水中红细胞计数>10×109/L称为血性腹水。癌性腹水红 细胞常>100×109/L或红细胞与白细胞比值>10。
癌性腹水 由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直 肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。
腹水癌细胞阳性见于90％病例。
腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。
腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
癌性腹水 实验室检查特点 癌性腹水的检查方法多样，研究进展很快。 1 、癌性腹水比重 >1.018 ， ASLR( 腹水血清 LDH 比率 )≥0.5 ， SAAG （血清腹水白蛋白梯度） <11g/L ， FA （ 铁蛋白）>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，FDP（纤维蛋 白降解产物）、SA（唾液酸）、AAT（α1-抗胰蛋白酶 ）增加都可以提示癌性腹水。此外，钙粘附素、整合 素、选择素、 FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白 ） 、总巯基物等指标在恶性腹水诊断中也有应用。
200ml时称为腹水。
〈200ml→正常代谢的动态平衡中。
中等量腹水1000ml→移动性浊音。 100ml腹水→B超可测出。
分
国际腹水协会
类
无并发症的腹水(uncomplicated ascites)
难治性腹水(refractory ascites)
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性
■ 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病 应查找阿米巴滋养体。
细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作离心沉淀，沉淀物涂 片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培 养阳性行药敏试验
腹水的影像学检查
■
X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。 胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸 润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗 阻可能，宜慎用。
细胞学检查 1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L； 渗出性腹水细胞数多>500×106/L。 2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉 淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色 和H-E染色检查。 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发 性、继发性肿瘤的重要依据。
乳糜样腹水
属漏出液，乳白色，静臵后分层不明显，相对密度〈1.012， 乙醚试验阴性，总固体量占2%，主要为卵磷脂，镜检无脂肪 小球，脂肪染色阴性，含有很多变性白细胞与纤维颗粒或肿 瘤细胞。 总蛋白量〈30g/l，脂肪含量〈20g/l。乳糜样腹水系癌肿或囊 肿细胞脂肪变性或漏出液中含有大量胆固醇所引起。 见于腹膜癌病、腹部结核、慢性肾炎、肾病综合征等，其中 75%以上为恶性肿瘤，且半数为恶性淋巴瘤。