围术期肺栓塞的处理及预防
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围术期肺栓塞的处理 及预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
• 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分
支引起肺循环障碍的临床综合征
中国人民解放军九五医院麻醉科
急救治疗
呼吸支持
吸氧 解除支气管痉挛: β2受体激动剂（沙丁
胺醇 ）、氨茶碱等 需机械通气的病人, 应注意正压通气对
循环功能的影响
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民ห้องสมุดไป่ตู้放军九五医院麻醉科
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭 正常右室
中国人民解放军九五医院麻醉科
PE的病理生理学变化：
肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素， 右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭
中国人民解放军九五医院麻醉科
肺栓塞诊断流程
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞
D-dimer 中国人民解放军九五医院麻醉科
<500g/L
除外急性肺 栓塞
D-dimer >500 g/L
阴性
核素肺通气-灌注
中国人民解放军九五医院麻醉科
深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的
预防和治疗
中国人民解放军九五医院麻醉科
围手术期DVT的易发因素:
• 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右)
• 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤
机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支 气管痉挛等，导致低氧血症
而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充 盈不全，出现心源性休克
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、下肢静脉检查--评价 深静脉
2、超声心动----评价心 功能
阳性
不能确定
肺动脉造影 “金标准”
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
急救治疗
循环支持
容量补充!! 多巴胺：5-10 µg/kg/min 多巴酚丁胺 3-10 µg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2-2 µg/kg/min
中国人民解放军九五医院麻醉科
需要强调：
高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！
中国人民解放军九五医院麻醉科
小结
1、肺栓塞是围术期的重要杀手 2、及时准确的诊断至关重要 3、处理的关键—生命支持、及时抗凝 4、预防重于治疗
中国人民解放军九五医院麻醉科
中国人民解放军九五医院麻醉科
TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式
腿弯 8mmHg
大腿 10mmHg
大腿根 8mmHg
小腿 14mmHg
踝 18mmHg
中国人民解放军九五医院麻醉科
使中静国脉人民回解流放速军度九提五高医院至麻24醉0%科
关于药物预防
用药种类
小分子肝素（LMWH） 低剂量普通肝素（LDH） 口服抗凝剂—华法林
• 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态)
中国人民解放军九五医院麻醉科
深静脉血栓预防的方法 物理方法
药物方法
联合方法
中国人民解放军九五医院麻醉科
物理方法 方便、无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜 间歇充气压力泵
中国人民解放军九五医院麻醉科
• 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓
塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）
中国人民解放军九五医院麻醉科
栓子来源：
静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔 深静脉的血栓
其它（17%）：
脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态, 无特异性临床表现
症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起 胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
中国人民解放军九五医院麻醉科
体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
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肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：
• 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分
支引起肺循环障碍的临床综合征
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急救治疗
呼吸支持
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胺醇 ）、氨茶碱等 需机械通气的病人, 应注意正压通气对
循环功能的影响
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1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
瘤 栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民ห้องสมุดไป่ตู้放军九五医院麻醉科
巨大肺栓塞
右室扩张 和衰竭 正常右室
中国人民解放军九五医院麻醉科
PE的病理生理学变化：
肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素， 右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰
全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭
中国人民解放军九五医院麻醉科
肺栓塞诊断流程
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞
D-dimer 中国人民解放军九五医院麻醉科
<500g/L
除外急性肺 栓塞
D-dimer >500 g/L
阴性
核素肺通气-灌注
中国人民解放军九五医院麻醉科
深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的
预防和治疗
中国人民解放军九五医院麻醉科
围手术期DVT的易发因素:
• 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右)
• 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤
机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支 气管痉挛等，导致低氧血症
而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充 盈不全，出现心源性休克
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、下肢静脉检查--评价 深静脉
2、超声心动----评价心 功能
阳性
不能确定
肺动脉造影 “金标准”
中国人民解放军九五医院麻醉科
1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防
中国人民解放军九五医院麻醉科
急救治疗
循环支持
容量补充!! 多巴胺：5-10 µg/kg/min 多巴酚丁胺 3-10 µg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2-2 µg/kg/min
中国人民解放军九五医院麻醉科
需要强调：
高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！
中国人民解放军九五医院麻醉科
小结
1、肺栓塞是围术期的重要杀手 2、及时准确的诊断至关重要 3、处理的关键—生命支持、及时抗凝 4、预防重于治疗
中国人民解放军九五医院麻醉科
中国人民解放军九五医院麻醉科
TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式
腿弯 8mmHg
大腿 10mmHg
大腿根 8mmHg
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中国人民解放军九五医院麻醉科
使中静国脉人民回解流放速军度九提五高医院至麻24醉0%科
关于药物预防
用药种类
小分子肝素（LMWH） 低剂量普通肝素（LDH） 口服抗凝剂—华法林
• 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态)
中国人民解放军九五医院麻醉科
深静脉血栓预防的方法 物理方法
药物方法
联合方法
中国人民解放军九五医院麻醉科
物理方法 方便、无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜 间歇充气压力泵
中国人民解放军九五医院麻醉科
• 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓
塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）
中国人民解放军九五医院麻醉科
栓子来源：
静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔 深静脉的血栓
其它（17%）：
脂肪栓塞—骨折、骨科手术 （3%）
羊水栓塞—分娩
（<1%）
气 栓—坐位头颅手术 （<1%）
临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态, 无特异性临床表现
症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥 呼吸困难—多为靠近中心部的PE引起 胸 痛—远端栓子刺激胸膜所致 晕 厥—脑动脉供血减少、心律失常、
迷走反射
中国人民解放军九五医院麻醉科
体征: 呼吸频快(>16次/分) 心动过速(>100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀