5.三甲复审麻醉科任务解读

麻醉科三甲复审任务分解（p130-144）

1、MQI 7.1.1

①查看麻醉医师分级管理制度。

②查看麻醉医师资格准入制度。

③查看麻醉医师分级授权管理制度。

④查看麻醉分级目录。

⑤查看主管部门监督检查、反馈、处理的相关情况。

2、MQI 7.1.2

①查看麻醉医师能力评估与再授权制度。

②查看科室定期（至少3年）对麻醉医师能力评价与再授权记录和档案。

③查看麻醉医师权限公开、更新的情况。

3、MQI 7.1.3

①麻醉医师至少每年接受一项专业理论和技能培训。（必须包含心肺复苏培训）

②检查培训资料。

③最新心肺复苏指南。

④心肺复苏流程（图）。

⑤继续教育知识更新。----医师档案内

⑥继续教育达标率≥90%

4、MQI 7.1.4

①麻醉科医、护人员配置表。（包括主任、护士长专业技术职务；麻醉医师人数；麻醉医师人数/手术台台数；【应≥2：1】；护理人员人数；护理人员人数/手术台台数≥2.5：1）

②各级岗位职责—

5、MQI 7.2.1

①查看麻醉前评估制度及流程。（包括评估的重点范围；手术风险评估；术前麻醉准备；综合评估）

②查看术前麻醉讨论制度与程序。

6、MQI 7.2.2

①查看麻醉计划。

②查看科室对变更麻醉方案的定期总结分析、评价记录（/半年）。（表）

③查看主管部门的监督检查、反馈记录及改进措施。

④查看追踪评价记录。

7、MQI 7.2.3

①查看对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论有明确规定与程序。

②在病历记录中有陶坤记录；

③查看主管部门的监督检查记录。

④有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

7、MQI 7.3.1

①查看由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

②知情同意书执行率100%。

8、MQI 7.3.2

9、7.4.1

①查看科室专门质控人员对手术安全核查、麻醉单每月至少一次的检查、反馈记录。

②查看主管部门检查、反馈、总结记录及改进措施。

③手术安全核查及风险评估表。

9、4.7.4.2

①查看麻醉意外、并发症处理规范。（包括及时上报流程以及得到上级医师指导。）

②查看麻醉意外、并发症处理流程。

③查看主管部门检查、反馈、总结记录及改进措施。

④查看对麻醉意外和并发症的讨论。

⑤查看对麻醉意外、并发症的分析整改记录。（分析整改月表）

⑥查看和比较评审年度内麻醉意外与并发症的发生次数及持续改进的效果。（年度分析整改表）

10、4.7.4.3

①查看麻醉效果评定规范。

②查看麻醉效果评定流程。

③查看科室每月至少一次的分析、评价、总结记录及改进措施。（分析表中要体现麻醉优良率高）

11、4.7.5.1

①查看对PACU医护人员每年至少一次进行培训的资料。

②查看对PACU医护人员每年至少一次进行考核的资料。

③查看对设施设备的维护记录。

12、4.7.5.2

①查看麻醉复苏室患者转入、转出标准。

②查看麻醉复苏室患者转入、转出流程。

③查看麻醉恢复室患着转出的评价标准。

④查看麻醉恢复室患者转入、转出交接内容。

⑤查看麻醉恢复室患者转入、转出交接流程。

⑥查看麻醉恢复室出入室登记本。

⑦查看科室每月至少一次的检查、分析及改进记录。（年月麻醉恢复室检查、分析及改进记录表）

⑧查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑨查看追踪改进的效果（持续改进）。

13、4.7.6.1

①查看镇痛治疗规范。（包括术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范）

②查看科室每年至少一次的培训资料。

③查看科室每年至少一次的考核资料。

④查看科室每月至少一次的检查、分析及改进记录。

⑤查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑥查看追踪改进的效果（持续改进）。

14、4.7.7.1

①查看手术用血管理制度。

②查看手术用血管理流程。

③查看麻醉科与输血科、手术科室的沟通流程。

④自体输血开展情况。（必须包括自体输血率）

⑤查看手术用血前评估和用血疗效评估情况。？

⑥查看科室每月至少一次总结、分析、整改的记录。（表应包括自体输血率和术中合理用血率）

⑦查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

⑧查看追踪改进的效果（持续改进）。

15、4.7.8.1

①质量与安全管理小组名单。

②质量与安全管理小组规章制度。

③小组岗位职责。

④诊疗规范。

⑤操作常规。

⑥小组工作职责。

⑦小组工作计划。

⑧小组工作记录。

⑨术后随访制度。

⑩麻醉不良事件无责上报制度。

11手术安全核查制度。

12手术风险评估制度。

13麻醉药品管理制度。

14至少每月一次对规章制度、麻醉镇痛效果、意外处理、用血情况、麻醉前评估制度、术前准备制度等的自查、分析、评价、改进记录。（表）

15查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

16查看追踪改进效果（持续改进）

17查看质量、安全培训计划（年计划表，内容为每月的培训安排）马平

18查看质量、安全培训记录（月表，根据17安排内容记录）

19核心制度。

20查看对培训重点内容（质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等，按18培训内容进行考核，月表）考核记录

21考核效果分析记录。

22质控小组活动记录（/月）。

16、4.7.8.3

①质控小组每月至少一次对麻醉质量、手术安全核查、手术风险评估执行情况的定期评价分析改进记录。（月表）

②查看主管部门对上表的检查反馈改进记录。

③查看主管部门对上表追踪改进的效果（持续改进）。

17、4.7.8.4

①各种麻醉例数统计表。（包括心肺复苏例数、麻醉复苏室例数、严重并发症例数）

②自控镇痛（PCA）总结表。

③分析数据变化趋势，分析数据变化原因，制定提高麻醉质量的各项措施，评价措施的效果，麻醉质量与安全水平提高。

④年度麻醉质量安全报告表。