脓毒性休克

第六节脓毒性休克
【诊断标准】
1.脓毒性休克代偿期(早期)临床表现符合以下6项之中的3项。

(1)意识改变:烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊,甚至昏迷、惊厥。

(2)皮肤改变:面色苍白发灰,唇周、指(趾)发绀,皮肤花纹、四肢凉。

如有面色潮红、四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。

(3)心率、脉搏:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。

(4)毛细血管再充盈时间≥3秒(需除外环境因素影响)。

(5)尿量<1ml/(kg·h)。

(6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。

2.脓毒性休克失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降,收缩压小于该年龄组第5百分位小于该年龄组平均值减2个标准差,即1-12个月<70mHg,1-10岁
<70mmHg+[2×年龄(岁)大于或等于10岁<90mmHg。

【临床表现及分型】
(1)暖休克:为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红、四肢温暧、脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。

此期容易漏诊,且可很快转为冷休克。

心率快、血压低、过度通气、中心静脉压高、心排血量低多为失代偿表现。

(2)冷休克:为低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长。

儿科患者以冷休克为多。

【辅助检查】
1.血常规、CRP 、PCT.
2.动脉血气分析、血生化、血糖、电解质、血培养。

3.B超、胸片、学培养。

4.【治疗】
1.吸氧。

2.二路液体复苏充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。

需迅
速建立2条静脉或骨髓输液通道。

条件允许应放置中心静脉导管。

(1)第1小时快速输液:常用0.9%氯化钠,首剂20ml/kg0~20分钟静脉推注。

然后评估循环与组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。

若循环无明显改善,可再予第2剂第3剂,每次均为10~20ml/kg。

总量最多可达40~60m/kg。

第1小时输液既要重视液量不足,又要注意心肺功能(如肺部啰音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加等)。

条件允许应做中心静脉压检测。

第1个小时液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围,若有低血糖,可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正，当血糖>11.1mmol/L(200mg/d)时,用胰岛素
0.05U/(kg/h),称强化胰岛素治疗。

2)继续和维持输液:继续输液可用1/2~2/3张液体,可根据血电解质测定结果
进行调整,6~8小时内输液速度为5~10ml/(kg/h)。

维持输液用1/3张液体。

24小时内输液速度2~4ml/(kg:h),24小时后根据情况进行调整。

在保证通气的前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH达7.25即可。

可以适当补充胶体液,如血浆等。

一般不输血,HCT<30%
应酌情输红细胞悬液或鲜血,使Hb>100gL。

继续及维持补液阶段也要动态观察
循环状态,评估液量是否恰当,随时调整输液方案。

3.血管活性药物在液体复苏的基础上休克难以纠正,血压仍低或仍有明显灌注不良表现,可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。

(1)多巴胺:5-10ug(kg·min)持续静脉泵注,根据血压监测调整剂量,最大量不宜超过20ug/kg.min。

(2)肾上腺素:0.05-2ug/(kg:min)持续静脉泵注,冷休克或有多巴胺抵抗时首选。

(3)去甲肾上腺素:0.05-0.3ug/(kg·min)持续静脉泵注,暖休克或有多巴胺抵抗时首选。

对儿茶酚胺反应的个体差异很大,用药要注意个体化原则。

若有a受体敏感性下调,出现对去甲肾上腺素的抵抗,有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素,这类药物发挥作用不受a受体的影响。

(4)莨菪类药物:主要有阿托品、山莨菪碱(6542)、东茛菪碱。

（5)正性肌力药物:伴有心功能障碍,疗效不佳时可使用正性肌力药物。

常用多巴酚丁胺5-10ug/(kg·min)持续静脉泵注,根据血压调整剂量,最大量不宜超过20ug/(kg·min)。

对多巴酚丁胺抵抗,可用肾上腺素。

若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。

(6)硝普钠:心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿,在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂,如硝普钠0.5~8μg/(kg:min),应从小剂量开始,避光使用。

在治疗过程中进行动态评估,适时调整药物剂量及药物种类,使血流动力学指标达到治疗目标，切勿突然停药,应逐渐减少用药剂量,必要时小剂量可持续数天。

4.控制感染和清除病灶病原未明确前使用广谱髙效抗生素静脉滴注,同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。

5.上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克,或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗,可用氢化可的松,应急剂量50mg(m2:d),维持剂量3-5mg/(kgd),最大剂量可至50mg(kg·d)静脉
输注(短期应用)。

也可应用甲泼尼龙1-2mg/(d),分2-3次给予。

一旦升压药停止应用,肾上腺皮质激素逐渐撤离。

对无休克的脓毒症患儿或经足够液
体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿,无需肾上腺皮质激素治疗。

6.纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5~10μg/kg皮下或静脉输注(注意肝素不能皮下注射),每6小时1次。

若已明确有DC,则应按DC常规治疗。

7.其他治疗
(1)血制品治疗:若红细胞压积(HCT)<30%伴血流动力学不稳定,应酌情输红细胞悬液,使血红蛋白维持100L以上。

当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后,则血红蛋白目标值>70g/L即可。

血小板<10×10°L(没有明显出血)或血小板<20×10°/L(伴明显出血),应预防性输血小板;当活动性出血、侵入性操作或手术时,
需要维持较高血小板(≥50×10°/L)。

(2)丙种球蛋白:对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。

(3)保证氧供及通气,充分发挥呼吸代偿作用。

可应用NCPAP,必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气,以免呼吸肌疲劳。

儿童肺保护策略与成人相似。

(4)镇痛、镇静:脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗,可降低氧耗和有利于器官功能保护。

(5)营养支持:能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持,如不耐受可予以肠外营养,保证能量营养供给,注意监测血糖、血电解质。

【效果评价】
治疗目标是维持正常心肺功能,恢复正常灌注及血压:①毛细血管再充盈时间<2秒;②外周及中动脉搏动均正常;③四肢温暖;④意识状态良好;⑤血压正常;⑥尿量>1m/(kg·h)。