抗生素耐药监测及分析

内容安排
信心之选
金属酶 绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制
信心之选
酶定义及产生机制
• 酶—革兰阴性菌所产生的染色体介导的头孢菌 素酶(型酶)的代表酶
• 产生机制—在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱 导下，细菌基因发生突变，持续高产酶
• 对很多抗生素耐药，只有四代头孢和碳青霉烯 类抗生素敏感
酶的特点
• 青霉素类抗生素耐药 • 头霉素类抗生素耐药 • 单环类抗生素耐药 • 、、代头孢菌素耐药 • 酶抑制剂耐药 • 酶抑制剂复合制剂耐药 • 四代头孢菌素敏感 • 碳青霉烯类抗生素敏感
通道缺失所导致的变化
（绿脓杆菌）
美平
对碳青霉烯敏感的绿脓菌 （株） 通道缺失的绿脓杆菌 （株） 通道缺失的绿脓杆菌 （株）
绿脓杆菌外膜通透性示意图 对碳青霉烯敏感的绿脓杆菌 美平
亚胺 培南
帕尼 培南
通道 ()
.： , , , . .： , （ ）, ,
信心之选
绿脓杆菌的耐药机制
外膜通透性下降（缺损） 产生药物灭活酶
死亡率
0.4
（)
0.2
0 非ESBL
ESBL
信心之选
主要产生的细菌
肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 沙门菌属 铜绿假单胞菌
北京协和医院细菌室资料
信心之选
国内菌株感染治疗
. 严重感染的病人：碳青霉烯类； . 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或
特治星），应用时剂量应适当加大；疗效 不佳时可改碳青霉烯类； . 头霉素也可应用，但耐药比国外严重； . 环丙沙星左右耐药；阿米卡星左右耐药。
• （）规定：“凡是产的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临 床均应报告耐药”
在 指南（初始治疗、优化治疗和病原菌 抗生素应用）中明确指出：如果分离到产 肠杆菌科细菌应避免使用三、四代头孢菌 素，最有效的药物是碳青霉烯类（如美 平）。
内容安排
信心之选
金属酶 绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制
金属酶
• 可分解碳青霉烯类抗菌药 • 主要产金属酶的细菌： • 鲍曼不动杆菌 • 绿脓杆菌 • 肠杆菌科细菌
头 孢 吡 肟 高 接 5种
美美 平平 标高 准接 接种 种
100
89
头 孢 吡头 肟孢 标吡 准肟 接高 种接
种 0
美 79 平 标 准美 接平 种高
接 种
96
头
孢
吡
头
肟
孢
标
吡
准
肟
接
高
种
接 8种
大肠杆菌
肺炎克雷伯菌
产AmpC酶的菌群
, .. , ()
信心之选
• 在由上图看出：重度感染时，接种效应明显的头孢吡肟临床疗 效可能受到影响，体内效果很不可靠，而美平接种效应小，对 产或酶细菌的体内疗效更为可靠。
信心之选
易产酶菌株
肠杆菌属 (阴沟肠杆菌)
(产气肠杆菌)
弗劳地枸橼酸杆菌属
粘质沙雷菌
绿脓杆菌
变形杆菌
摩氏摩根菌
普罗威登斯菌
信心之选
信心之选
持续高产治疗酶细菌感染的 对策
• 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 • 四代头孢菌素 • 氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星
（药敏）
• 氨基糖苷类:阿米卡星（药敏） • 避免使用第三代头孢菌素，酶抑制
β内酰胺酶 排出泵的亢进（过度表达）
信心之选
β内酰胺酶的结构
丝氨酸β内酰胺酶
金属β内酰胺酶
OC CH CH2OH
HN
Zn
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
H
H2O
O
Zn
H
平松啓一編：耐性菌感染症的理論与実際,
剂复合制剂
信心之选
抗生素对某一细菌的随细菌的接种数量增加而明显升高的现 象称为 接种效应
标准接种度()时相当于临床中的轻中度感染， 高接种度()时相当于临床中的重度感染。
美国得克萨斯大学药学院药疗系 . 等 针对不同抗生素的接种效应研究结果如下图所示:
信心之选
标准接种（）和大接种（）时抗菌药对产大 肠埃希菌的（ ）
在细菌不同接种情况下的药物值（）
菌株
酶
头孢曲松
头孢吡肟
头孢他啶 哌拉西林他唑巴坦
美平
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
, .,,
. , ()
美平 哌拉西林他唑巴坦
信心之选
在标准接种度()与高接种度()时的敏感率比较
100
90
80
70
敏 60
感 50
率 (%)
40
30
20
10
0
100 100
95
美美 平平
哌 拉 西
标 准 接 种
高 接 种
林 他 唑 巴
坦
标
准
接
种
大肠杆菌
100 100
美美 平平
67
58
标高 准接
接种
哌 拉
种
西
林
他
唑
巴
坦
高 接 种
哌
拉
西
林
他
唑
巴 坦
22
标 坦哌
准 接
高拉 接西 种林
种
他 唑
巴
肺炎克雷伯菌
100
79 美 平
标 准 接美 种平
高
接 种
75
哌 拉 西
哌 拉 西
林林 他他
42
唑唑
巴 坦 标 准
信心之选
内容安排
信心之选
金属酶 绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制
信心之选
绿脓杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制
信心之选
常见的耐药革兰阴性菌：绿脓杆菌
• 是革兰氏阴性菌（）感染中最常见的病原 菌和最棘手的所谓“问题病菌”。
• 常见于：、、、肿瘤、白细胞减少等免疫 功能低下、肺结构性疾病等。
• 死亡率高
.主动泵出( )
内容安排
信心之选
金属酶 绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制
信心之选
• ，超广谱β内酰胺酶。它是由质粒介导的β内 酰胺基因(质粒是细菌染色体外的).如、、等 经突变后衍生而来，其通过质粒形式传播。
信心之选
临床研究已经证明：
病人感染了组的死亡率（），明显高于无 组(）。统计学有明显差异
巴 坦 标 准 接
哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦
接种 种
高 接 种
产AmpC酶的菌群
, .. , ()
美平 头孢吡肟
信心之选
在标准接种度()与高接种度()时的敏感率比较
100
80
敏 60
感
率 (%)
40
20
0
100 100 美美 平平 标高 准接 接种 种
100 100
79
头 孢 吡 肟 标 准 接 种
信心之选
绿脓杆菌的耐药机制
美平
美平 亚胺培南 帕尼培南
碱性 氨基酸
OprD2
OprM
外膜
?
肽聚糖层
β-内酰胺酶
细胞膜
PBPs
MexA
MexB
＜菌体外膜通透性模式图＞
信心之选
绿脓杆菌的耐药机制
外膜通透性下降（缺损）
产生药物灭活酶
产金属β内酰胺酶
排出泵的亢进（过度表达）
信心之选
缺失对碳青霉烯类的影响
信心之选
抗菌药物 耐药问题
信心之选
主要耐药菌 －
• 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌()和绿脓杆菌 （）: 中高达
• 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(): 中有 • 产的大肠杆菌（）: • 产的肺炎克雷伯菌 （）:
信心之选
细菌耐药机制
.产生灭活酶：
)
内酰胺酶(最大的一类)
) 氨基甙钝化酶等
.靶位改变的变异
.低通透性屏障作用：膜通透性下降