观美国德州炼油厂爆炸事故有感

观美国德州炼油厂爆炸事故有感2014年6月是安全生产月，11日部门进行安全生产事故警示教育活动，组织部门员工及外委运行人员观看美国德州炼油厂爆炸事故视频，并讨论分享观后感。

2005年3月23日13∶20左右，BP(英国石油公司)美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置的抽余油裂解塔在经过短暂的维修后，重新开车。启动过程中，操作人员将液态烃原料不断泵入裂解塔，但在3个多小时的加料过程中，没有任何产物馏出，而报警器和控制系统又提供了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满裂解塔后，压力迅速上升，迫使塔顶3个安全阀打开，将大量可燃液体泄放并充满放空罐，并沿着罐顶的烟道，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云，更不幸的是，在距离放空罐不远的地方，停着一辆没有熄火的载货卡车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸。爆炸事故导致15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人

成为爆炸产生的浓烟的受害者。同时，这起事故还导致了严重的经济损失。这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一。

著名的过程安全专家Trevor Kletz说，把事故原因简单地归咎于人员误操作，就像不小心跌倒了责怪地心引力一样，无法帮助我们阻止事故再次发生。为了避免类似事故重演，事故调查组认真分析了事故发生的深层次原因。

1. BP公司德州炼厂不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件，经过维修，生产装置中的设备、工艺设计和功能都发生了改变，但开车操作程序没有及时更新。操作人员有很大的自由度，甚至可以不通过危害分析，就随意更改操作程序。得州炼厂事故中几次违章操作，在以前的18次开车过程中都曾发生过。

2. BP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。得州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油裂解产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。

3. 故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油裂解塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。

4．计算机控制系统设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。

5．监督人员和技术助理工作不力。在抽余油裂解装置开车时，

一名日班监督人员由于家人生病，离开了工作岗位，留下的一名监督员缺乏这套装置的相关技术知识，这样就没人能对内操的工作提供有力的支持和监督。

6.工作人员过度疲劳。截至发生事故当日，日班人员已经连续29天、每天工作12h，身体已极度疲劳。

7. 在开车、停车、重新设置参数等特殊操作开始前，操作组没有讨论潜在危害因素的常规程序。对操作人员的培训不到位，在对操作人员进行培训时，没有特别强调开车期间的危险性。

8. 没有制定有效的安全操作限值。公司应明文规定对压力、液位和流量等参数的限值，并提出避免超过或低于这些限值时的措施。

BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故提醒我们：事故在造成重大伤害和多人伤亡的同时，还会伴生设备炸毁、厂房倒塌、环境污染等事故，不但给诸多伤者及其家庭带来诸多精神上与生活上的困苦，还严重影响到生产的顺利进行，威胁到企业的声誉，致使企业财产蒙受巨大损失。事故往往在人们意想不到的时候发生，小小的异常、障碍经过发展，突破一层又一层的安全防线，最终导致重大事故的发生，根源在于管理上的缺陷。

前事不忘，后事之师。结合我厂运行安全管理实际，学习BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故记录，对我们的安全管理工作有诸多启示，在规程图纸更新、交接班管理、故障处理、隐患排查、事故预想和反事故演习、重大操作方案分析讨论、技术培训、现场安全生产标准化等方面，任何一个小小的纰漏，都有可能不断发展，最终“千里之堤，

毁于蚁穴”。重要的是：安全管理千头万绪，但评判的依据不是说了什么，而是做了什么，从点滴做起，切切实实做好安全管理工作，任重而道远。