内分泌代谢功能的监测(全)

内分泌代谢功能的监测

内分泌系统是人体内重要的调节系统,它使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡。创伤、感染、麻醉与手术等均能使内分泌系统发生变化，扰乱机体的内环境。尤其是机体原有内分泌系统疾患或功能失调的患者，上述因素对机体的影响更为明显，可导致严重的生理紊乱，危及患者的生命安全。因此，加强内分泌代谢功能的监测，有利于减少患者围手术期的并发症，也有助于提高危重病的诊治水平。

第一节内分泌代谢功能的监测

一．下丘脑—垂体功能监测

（一）禁水合并垂体后叶素试验

1．原理：抗利尿激素（ADH）是由下丘脑分泌的一种激素，它具有调节血容量和渗透压的作用。正常人在限水后，ADH分泌增加，促进肾小管对水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，尿比重和渗透压升高。由于垂体性尿崩症患者缺乏ADH，而肾性尿崩症患者的肾脏则对ADH无反应或反应减弱，因此，两者均于禁水后尿量无明显减少，尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应。2．方法：试验前夕6时后禁水，严重多尿者可于试验日晨起禁食。试验于清晨开始，每2小时测定一次尿量及渗透浓度。当尿渗透浓度升高达顶峰时（即连续2次尿渗透浓度差小于30mOsm/kg(H2O)，抽血测定血浆渗透浓度，并皮下注射水剂垂体后叶素5IU。

3．结果分析：①正常人和精神性多饮者，禁水后渗透浓度变化不大，小于290mOsm/kg(H2O),尿渗透浓度明显升高，可大于800mOsm/kg（H2O）。尿渗透浓度达高峰后，注射垂体后叶素后尿渗透浓度增加少于5%，甚至下降。○2垂体性与肾性尿崩患者，禁水后尿渗透浓度不高，可低于血浆渗透浓度。部分性尿崩症，血浆渗透浓度最高值小于300mOsm/kg(H2O),注射垂体后叶素后尿渗透浓度明显上升（大于10%）；完全性尿崩症，血渗透浓度大于300mOsm/kg(H2O)，注射垂体后叶素后尿渗透浓度可达750mOsm/kg(H2O)；肾性尿崩症注射垂体后叶素后，仍无反应。

4．注意事项试验过程中密切观察病情，尤其是尿崩症患者禁水后仍继续排尿，可引起脱水。

（二）高渗盐水试验

1．原理正常人静脉注射高渗盐水后，因血浆渗透压增高，刺激下丘脑–垂体分泌足量的ADH，使尿量迅速减少。垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH，尿量不减少。

2．方法○1试验前停止抗利尿治疗，使症状完全出现达治疗前程度；○2实验前禁水8小时，次日禁食进行试验；○3试验开始时按20ml/kg计算饮水量，于1小时内饮完；○4于饮水后30分钟排空膀胱，插导尿管，每隔15分钟留尿一次，测尿量并计算每分钟排尿量;○5连续两次每分钟尿量超过5ml时，静脉注射2.5%氯化钠注射溶液，按每分钟0.25ml/kg速度静脉滴注45分钟；○6于滴注2.5%的氯化钠溶液后，每隔15min排空膀胱测尿量。若滴注过程中或滴注完30min内，尿量持续不减甚至上升者，则静脉注射垂体后叶素0.1IU，继续每15min 观察尿量共3次。

3．结果分析○1正常人及精神性多饮，多尿者滴注高渗盐水0.5~1h后，尿量明显减少，比重上升；○2尿崩症患者对高渗盐水无反应，注射垂体后叶素后，尿量明显减少，比重升高；○3肾性尿崩症患者，注射高渗盐水及垂体后叶素后，尿量不减，比重也不上升。

（三）促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验

1．原理TRH是下丘脑分泌的三肽激素，它可促进腺垂体合成和释放促甲状腺激素（TSH），

后者促进甲状腺分泌T3,T4。当血液中甲状腺素升高时，反馈抑制TSH的分泌，并阻断TSH 对TRH的反应。注射人工合成的TRH，使TSH升高，借以了解垂体TSH储备能力。2．方法试验不必禁食，先抽血测TSH作对照值。用标准计量的TRH200~500微克溶于生理盐水2~4ml快速静脉注射，于注射后30、60、120分钟分别抽血，测定血清TSH。3．结果分析○1正常范围：30min：男性 3.5~15.5mU/L,女性 6.5~20.5mU/L；60min:男性

2.0~11.5mU/L,女性4.0~5.5mU/L;注射TRH后，TSH高峰出现在20~30min，1~4h后T3

和T4增加，T3较基础值增加70%，T4增加15%~50%。○2甲状腺功能亢进症患者，注射TRH后血清TSH浓度不升高。○3原发性甲状腺功能减退症患者，TSH的基础值比正常值高，注射TRH后TSH升高更明显，可大于30mU/L。○4继发性甲状腺功能减退症患者，TSH的基础值较低，多数不能测定，注射TRH后无明显反应。○5判断垂体TSH 储备能力，垂体瘤、席汉综合症、肢端肥大症后期等病人，部分TSH不足，对TRH反应低或无反应。

（四）血浆ACTH浓度测定

1．标本采集与测定方法用塑料注射器于上午8时采血4ml，并加EDTA抗凝立即送试验室。测定方法为放射免疫法。

2．正常值范围ACTH的峰值在上午6~8时之间，最低值在晚上6~11时。试剂不同其测定结果略有差异。Bessem报道正常值为12~60pmol/L，Broughton报道为5~90pmol/L,国内报道大多在100pmol/L以下。午夜通常不能测得或低于10pmol/L.

3．ACTH升高见于○1原发性肾上腺皮质功能减退症；○2先天性肾上腺皮质增生；○3异位ACTH分泌综合症;○4下丘脑–垂体功能紊乱；○5家族性阿狄森病；○6严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等。○7麻醉药物：氟烷、羟丁酸钠、氯胺酮。

4．ACTH降低见于：○1腺垂体功能减退症；各种原因引起的腺垂体功能减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉病、垂体手术后；○2原发性肾上腺皮质功能亢进症;由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣病；○3长期大剂量使用糖皮质激素。

二．下丘脑–垂体–肾上腺皮质功能检测

（一）ACTH兴奋试验

1．原理ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇。应用一定量的外源性ACTH后，观察血浆皮质醇的变化，以了解肾上腺皮质的功能状态，并鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质。2．方法○1试验前收集24小时尿，测定17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、尿游离皮质醇，取血测定血浆总皮质醇和嗜酸性粒细胞计数作对照值；○2实验上午8时起静脉滴注ACTH水剂25IU（加入5%葡萄糖500ml中）维持8h，连续用2d,并收集24h尿共3d，测定项目同上。

3．正常范围肾上腺皮质功能正常者，用ACTH兴奋第一天，兴奋值较对照值增加1~2倍，第二天增加2~3倍。

4．临床意义○1原发性肾上腺皮质功能减退症，对照值的17-OHCS和尿游离皮质醇或血浆游离皮质醇无明显增加，滴注ACTH后，17-OHCS排泄不增加，血浆总皮质醇或尿游离皮质醇无明显增加或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数也无明显下降；○2继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症，对照值的17-OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重不同，病情轻者反映正常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反映延迟；○3皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧肾上腺增生者反映明显高于正常人，腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应。

（二）小剂量地塞米松抑制试验

1．原理地塞米松强烈抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体产生