淀粉样变性心肌病一例
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淀粉样变性（amyloidosis）指不可溶性纤维 蛋白在细胞外沉积，使正常组织结构损伤和 器官功能障碍甚至衰竭的一类疾病，它属于 蛋白质构象病（protein conformational diseases，PCD）。其主要蛋白成分为免疫性轻链蛋白(AC)、非免疫
性淀粉蛋白(AA)、类降钙素蛋白(AEI)以及老年性淀粉样变的血浆前蛋白(SA)等4种。
2020/11/4
5
入院诊断
1.冠心病？ 心力衰竭 心功能II级
2.肺栓塞？ 3.慢性胃炎
消化道出血？
诊断有没有问题？？
肺栓塞？OR 肿瘤？
2020/11/4
6
胸片
2020/11/4
7
肺动脉CTA及肺CT
2020/11/4
8
上腹部CT
2020/11/4
9
上腹部CT
2020/11/4
10
上腹部CT
淀粉样变性AL蛋白多累及由间叶细胞组成的脏器，如心血管系统、胃肠 道、肌肉组织等，可沉积于舌、心、脾、肾、淋巴结、腕韧带、关节、 周围神经和皮肤。
原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性，平均存活12～15个月，未累 及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢 失过多而造成的营养不良；心脏受累者平均生存期不足5个月，主要死因为猝 死、心力衰竭等。
(1)遗传因素 特定遗传背景可以破坏蛋白质结构的稳定，增加构象变异的危险性，使蛋白质更易发生解 链和 局部积聚。即具有致病潜力的蛋白质本身往往具有形成病态构象的内在倾向。
（2）环境因素 体外研究发现，低pH，变性剂如尿素、盐酸胍，有机溶剂的存在均可导致蛋白质的去稳定、部分 折叠及原纤维的形成。
（3）年龄因素 目前认为生物学年龄的增长可以增加蛋白质合成过程中翻译后相错误的发生率，使蛋白质稳定性 受到影响，从而导致疾病的发生。
2020/11/4
11
上腹部CT
2020/11/4
12
上消化道造影
2020/11/4
13
化验结果
2020/11/4
14
化验结果
血常规：Hb 89g/L 尿常规：尿蛋白 ++ 便常规：潜血阳性 凝血常规未见异常
2020/11/4
15
思考
病例特点：
1. 检查结果不支持肺栓塞的诊断 2. 心衰不能完全解释病情 3. 患者表现为全身系统受累 4.全身性的疾病有哪些？肿瘤？免疫系统疾
2020常/11细/4胞和组织的功能。
21
临床分类
1. 原发性淀粉样变（AL型）：
淀粉样物质前体为免疫球蛋白轻链蛋白N末端，源于浆细胞单克隆群体， 是后者产生的免疫球蛋白轻链kap2pa(κ)或Lambda（λ）片段；或是κ或λ轻 链由巨噬细胞裂解成的碎片。这些轻链片或碎片的自身聚合或与其他成分 如淀粉样蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纤维丝样结构。
2020/11/4
2
病史简介
既往病史
慢性胃炎病史数年，偶有反酸烧心。
查体
★ T 36.8℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 100/67mmHg
神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。 心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂 音。腹软，肝肋4cm可触及。双下肢轻度指凹性水肿。
2020/11/4
22
临床分类
2. 遗传性淀粉样变性：
多为常染色体显性遗传，已发现100多种突变 （1）家族性淀粉样变性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）
家族性淀粉样变是由于编码血浆中甲状腺激素结合蛋白（transthyretin, TTR）的基因发生突变所致。 肾脏和心脏损害较AL淀粉样变性少见，预后也较好。
淀粉样变性心肌病1例
2020/11/4
心内4科 张瑞宁
2016-06-22
1
病史简介
现病史
★女性，60岁。
★主诉：间断胸闷气短2月余，加重15天
★患者2月余前无明显诱因出现活动后胸闷气短，经休息后可 好转，未予重视及系统诊治。15天前上述症状再次发作，伴四 肢无力，伴晕厥，就诊于当地医院，诊断为“冠心病 心力衰 竭”，住院期间出现咳嗽、咳痰，痰中带血，眼结膜出血，并 诉“便潜血阳性”，给予利尿、减轻心脏负荷等治疗，症状未 见明显好转，现为行进一步诊治收入我科。
2 . 异常的淀粉样蛋白物质生成: 取代正常结构，影响细胞
和组织的功能
许多淀粉样物质的前体具有细胞的载体作用，并能形成多肽复合物。蛋白质稳定性受损的前
提下，在蛋白质生理性折叠过程中发生异常构象，使得正常情况下可溶性的蛋白质转变为难溶性
的致病性蛋白，以β片层结构纤维蛋白形式在组织中成束聚集沉积，逐渐取代正常结构，影响正
病？感染？结核？
2020/11/4
16
心脏彩超
2020/11/4
17
心肌核磁
2020/11/4
18
最后诊断：
原发性淀粉样变性 淀粉样变性心肌病 肝淀粉样变性？ 胃肠道淀粉样变性？
治疗：
给予利尿、化痰、抑酸等对症治疗，建议上 级医院进一步确诊与治疗
2020/11/4
19
淀粉样变性（amyloidosis）
（2 ）溶菌酶性淀粉样变性（lysosyme amyloidosis）
溶菌酶是一种普遍存在于分泌液中溶解细菌的酶，由巨噬细胞、胃肠道细胞和肝细胞合成，所有突 变均位于溶菌酶基因的第二外显子区域。易累及胃肠道和肝脏，引起胃肠道出血和肝脾肿大。
（3 ）ApFra Baidu bibliotekA I淀粉样变性
ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分。大多数ApoAI的突变发生在蛋白结构的N端，以肾脏受累为主， 其中缺失型突变可伴明显的心脏淀粉样变性
2020/11/4
3
辅助检查
★ 心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压。
2020/11/4
4
当地化验结果：
入院动脉血气分析：
NT-proBNP: 3590pg/ml D-二聚体：1.36mg/L
腹部超声：肝脏弥漫性病变，考虑淤血肝。 胆囊炎伴胆汁稠厚。腹水。
超声心动图：左室肥厚，双房增大，二尖瓣 中量返流，EF%正常
是一组涉及多个系统的代谢性疾病。最常 累及的器官依次为：肾脏、心脏、皮肤、 消化系统和骨髓。
2020/11/4
20
发病机理
1. 蛋白质的去稳定性：淀粉样变性发生的首要条件。
当某蛋白质序列不能够快速完成正确折叠并保持高度稳定性时，就易发 生错构，产生局部聚集，形成难溶性纤维蛋白。 蛋白质的稳定性与多种因素相关，目前发现的主要影响因素有：
性淀粉蛋白(AA)、类降钙素蛋白(AEI)以及老年性淀粉样变的血浆前蛋白(SA)等4种。
2020/11/4
5
入院诊断
1.冠心病？ 心力衰竭 心功能II级
2.肺栓塞？ 3.慢性胃炎
消化道出血？
诊断有没有问题？？
肺栓塞？OR 肿瘤？
2020/11/4
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胸片
2020/11/4
7
肺动脉CTA及肺CT
2020/11/4
8
上腹部CT
2020/11/4
9
上腹部CT
2020/11/4
10
上腹部CT
淀粉样变性AL蛋白多累及由间叶细胞组成的脏器，如心血管系统、胃肠 道、肌肉组织等，可沉积于舌、心、脾、肾、淋巴结、腕韧带、关节、 周围神经和皮肤。
原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性，平均存活12～15个月，未累 及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢 失过多而造成的营养不良；心脏受累者平均生存期不足5个月，主要死因为猝 死、心力衰竭等。
(1)遗传因素 特定遗传背景可以破坏蛋白质结构的稳定，增加构象变异的危险性，使蛋白质更易发生解 链和 局部积聚。即具有致病潜力的蛋白质本身往往具有形成病态构象的内在倾向。
（2）环境因素 体外研究发现，低pH，变性剂如尿素、盐酸胍，有机溶剂的存在均可导致蛋白质的去稳定、部分 折叠及原纤维的形成。
（3）年龄因素 目前认为生物学年龄的增长可以增加蛋白质合成过程中翻译后相错误的发生率，使蛋白质稳定性 受到影响，从而导致疾病的发生。
2020/11/4
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上腹部CT
2020/11/4
12
上消化道造影
2020/11/4
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化验结果
2020/11/4
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化验结果
血常规：Hb 89g/L 尿常规：尿蛋白 ++ 便常规：潜血阳性 凝血常规未见异常
2020/11/4
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思考
病例特点：
1. 检查结果不支持肺栓塞的诊断 2. 心衰不能完全解释病情 3. 患者表现为全身系统受累 4.全身性的疾病有哪些？肿瘤？免疫系统疾
2020常/11细/4胞和组织的功能。
21
临床分类
1. 原发性淀粉样变（AL型）：
淀粉样物质前体为免疫球蛋白轻链蛋白N末端，源于浆细胞单克隆群体， 是后者产生的免疫球蛋白轻链kap2pa(κ)或Lambda（λ）片段；或是κ或λ轻 链由巨噬细胞裂解成的碎片。这些轻链片或碎片的自身聚合或与其他成分 如淀粉样蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纤维丝样结构。
2020/11/4
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病史简介
既往病史
慢性胃炎病史数年，偶有反酸烧心。
查体
★ T 36.8℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 100/67mmHg
神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。 心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂 音。腹软，肝肋4cm可触及。双下肢轻度指凹性水肿。
2020/11/4
22
临床分类
2. 遗传性淀粉样变性：
多为常染色体显性遗传，已发现100多种突变 （1）家族性淀粉样变性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）
家族性淀粉样变是由于编码血浆中甲状腺激素结合蛋白（transthyretin, TTR）的基因发生突变所致。 肾脏和心脏损害较AL淀粉样变性少见，预后也较好。
淀粉样变性心肌病1例
2020/11/4
心内4科 张瑞宁
2016-06-22
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病史简介
现病史
★女性，60岁。
★主诉：间断胸闷气短2月余，加重15天
★患者2月余前无明显诱因出现活动后胸闷气短，经休息后可 好转，未予重视及系统诊治。15天前上述症状再次发作，伴四 肢无力，伴晕厥，就诊于当地医院，诊断为“冠心病 心力衰 竭”，住院期间出现咳嗽、咳痰，痰中带血，眼结膜出血，并 诉“便潜血阳性”，给予利尿、减轻心脏负荷等治疗，症状未 见明显好转，现为行进一步诊治收入我科。
2 . 异常的淀粉样蛋白物质生成: 取代正常结构，影响细胞
和组织的功能
许多淀粉样物质的前体具有细胞的载体作用，并能形成多肽复合物。蛋白质稳定性受损的前
提下，在蛋白质生理性折叠过程中发生异常构象，使得正常情况下可溶性的蛋白质转变为难溶性
的致病性蛋白，以β片层结构纤维蛋白形式在组织中成束聚集沉积，逐渐取代正常结构，影响正
病？感染？结核？
2020/11/4
16
心脏彩超
2020/11/4
17
心肌核磁
2020/11/4
18
最后诊断：
原发性淀粉样变性 淀粉样变性心肌病 肝淀粉样变性？ 胃肠道淀粉样变性？
治疗：
给予利尿、化痰、抑酸等对症治疗，建议上 级医院进一步确诊与治疗
2020/11/4
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淀粉样变性（amyloidosis）
（2 ）溶菌酶性淀粉样变性（lysosyme amyloidosis）
溶菌酶是一种普遍存在于分泌液中溶解细菌的酶，由巨噬细胞、胃肠道细胞和肝细胞合成，所有突 变均位于溶菌酶基因的第二外显子区域。易累及胃肠道和肝脏，引起胃肠道出血和肝脾肿大。
（3 ）ApFra Baidu bibliotekA I淀粉样变性
ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分。大多数ApoAI的突变发生在蛋白结构的N端，以肾脏受累为主， 其中缺失型突变可伴明显的心脏淀粉样变性
2020/11/4
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辅助检查
★ 心电图（入院）示：窦性心律，肢导低电压。
2020/11/4
4
当地化验结果：
入院动脉血气分析：
NT-proBNP: 3590pg/ml D-二聚体：1.36mg/L
腹部超声：肝脏弥漫性病变，考虑淤血肝。 胆囊炎伴胆汁稠厚。腹水。
超声心动图：左室肥厚，双房增大，二尖瓣 中量返流，EF%正常
是一组涉及多个系统的代谢性疾病。最常 累及的器官依次为：肾脏、心脏、皮肤、 消化系统和骨髓。
2020/11/4
20
发病机理
1. 蛋白质的去稳定性：淀粉样变性发生的首要条件。
当某蛋白质序列不能够快速完成正确折叠并保持高度稳定性时，就易发 生错构，产生局部聚集，形成难溶性纤维蛋白。 蛋白质的稳定性与多种因素相关，目前发现的主要影响因素有：