爱通立溶栓的石家庄讲课
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梗塞部位、并发症、年龄、发病时间、经济 因素 颅内出血风险 溶栓治疗倾向使用一次静推的溶栓药物,其 优点是方便,减少用药错误,并可用于院前 溶栓
溶栓治疗的并发症
过敏 出血(颅内、消化道等) 再灌注心律失常 溶栓失败 再闭塞 脑卒中
溶栓治疗缺陷
静脉溶栓后,开通率60%-80%,仍有残余狭窄,心 肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15%-20%。 溶栓治疗具有一定的盲目性,接近30%STEMI的血管 阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成 自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟 禁忌证使许多病人,不能接受溶栓治疗 0.5%~1.0%因溶栓而致脑卒中的患者
祝大家 工作 顺利
谢谢!
内容
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 急性STEMI溶栓治疗策略 急性STEMI溶栓治疗的问题
AMI溶栓治疗策略
尽早 完全 持续
80% 坏 死 60%
40% 20% 0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
血管梗塞时间
after: J. Schaper 1987
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 (更新版)
易化PCI :ASSENT4和FINESSE的结果显示,易化 PCI与直接PCI比较没有降低病死率,但出血风险增加。 但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI, 如高危(大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定) 而出血风险低的患者,就诊医院不能进行直接PCI,且 不能及时转运。 补救PCI 适应证:溶栓治疗后出现下列情况: 再灌注治疗失败 休克或血流动力学不稳定 心力衰竭和肺水肿 严重心律失常 持续存在缺血 再次溶栓:对于溶栓失败或再闭塞
求救(有胸痛到医院)
急救运输系统(120, 999)
症状
急诊 诊断 决策 静脉溶栓治疗开始 药物 ECG 、心肌坏死血清标记物、症状(胸痛中心) 决定是否适合溶栓治疗
Adapted from Rogers WJ. Am J Med. 1995;99:195-206, with permission.
常用溶栓药物
链激酶(SK):
SK不直接激活纤溶酶原,而是通过与纤溶酶原结 合成链激酶--纤溶酶原复合物,间接地激活纤维 蛋白溶解系统,使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰 期为23-29分钟。SK具有抗原性,在ISIS-2试验 中,有4%使用SK溶栓的病人发生过敏反应,过敏 性休克发生率0.5%,低血压较常见。 用法:150万U,30-60分钟内静脉滴入
理想的溶栓药物
• • • • • • • • • • 作用快速(5-15min) 高效 (接近100% TIMI 3 完全开通) 半衰期长,给药方便 (静脉推注,持续有效) 纤维蛋白特异性 不良事件发生率低, 尤其是严重出血(颅内出血) 抵抗 PAI-1 再闭塞率低 远期疗效 无抗原性 性价比高
F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:1452
治疗延迟--死亡率获益减少
50 40 30 20 10 0 -10
47%
23%
17% 11%
<1
<3
3-6
6-9
时间(小时)
1小时内开始溶栓治疗,降低死亡率47%;3小时内治疗,降低死亡率23%
GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
导致治疗延迟的因素
AMI治疗的目标: 进医院到溶栓的时间 < 30 min
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 (更新版)
溶栓 vs 直接 PCI: 如果发病时间<3小时,而且导管治疗无延误,溶栓 和直接PCI效果无显著差别,症状发作超过3小时, 直接PCI优于溶栓治疗 研究结果显示(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研 究):溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶 栓治疗,同时风险并未增加,溶栓治疗后择期介入 治疗患者获益更大。
Smalling RW, Hanna GP. In: Califf RM, ed. Thrombolytic Therapy: New Standards of Care. Part 1. 1996:9-15. Weaver WD. Eur Heart J. 1996:17 (suppl F):9-15.
GISSI ISSI-2 ASSET ISAM AIMS
意大利链激酶溶栓治疗急性心梗 研究 国际心肌梗塞存活研究 斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMI 静脉注射链激酶治疗AMI APSAC治疗病死率研究
溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25—47%
溶栓治疗的地位
溶栓治疗特点:快速、简便、经济、易操作 在欧美国家,AMI的再灌注治疗中,溶栓和 直接PCI比例相当 国内大医院PCI治疗可达半数,但即使在北 京,door-balloon的时间达到指南要求的比 例仅有19% 在我国,经济和医疗资源分布不均匀,溶栓 仍具有重要地位
急性STEMI的溶栓治疗
河北医科大学第二医院 王荣英
内容
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 急性STEMI溶栓治疗策略 急性STEMI溶栓治疗的问题
AMI历史
1910年,苏联Obraztsov和 Strazhesko首次描述5例 AMI,3例尸检发现冠状动 脉有血栓形成 80年Dewood等在新英格兰 医学杂志发表的文章具有 划时代意义 STEMI 4h 87% 12-24h 65%
溶栓的风险 PCI延迟的时间 患者的经济承受能力
院前溶栓的可行性
开 通 率
100% 80%
院内溶栓治疗 院前溶栓治疗
60%
40%
入院
20%
0%
0h
1h
2h
3h
4h
5h
发病时间
6h
院前溶栓的条件
急救车上有内科医生 良好的医疗急救系统 有能负责远程医疗指挥负责医生
溶栓药物的选择
持续:TAMI1-4研究结果 开通率与死亡率的关系
20
死 亡 率 ( ) 17.2%
15
10.0%
%
10
4.7%
5 0
90分钟时开通 7天后仍然开通 n=642
90分钟时开通 7天后再梗塞 n=91
无开通 n=64
EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781
溶栓疗效评价
溶栓治疗辅助抗凝
抗血小板治疗
阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受体 拮抗剂
抗凝治疗
普通肝素
低分子肝素
总结
♥ 溶栓仍是我国 STEMI 患者心肌再灌注治
疗的主要方法 ♥ 我国溶栓治疗现状与指南差距很大 ♥ 溶栓药物的选择:特异性,循证医学证据 充分
溶栓治疗仍是重中之重!
AMI的病理生理
♥ 易损斑块破裂 ♥ 血小板激活 ♥ 血栓形成
AMI的早期再灌注策略
“TIME IS MUSCLE!”“TIME IS LIFE” 目标: 预防死亡 限制心肌的损害范围 限制患者的痛苦到最小范围 策略: 在不可逆损害发生前进行再灌注重建: 溶栓和急诊PCI
AMI的冠脉再通治疗
溶栓药物分类
第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂,出血危险较高 第二代 溶栓药物 人重组纤溶酶原激活剂(rt-PA,阿替普酶) 特异性纤溶酶原激活剂 第三代 溶栓药物 瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA) 和耐替普酶(TNK-tPA) 半衰期更长,给药方便
常用溶栓药物
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 (更新版)
首选溶栓: 不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运 条件者,符合溶栓的适应症及无禁忌症 具备24小时急诊PCI治疗条件,患者就诊早(发病 ≤3小时而且不能及时进行导管治疗) 具备24小时急诊PCI治疗条件,但是door-balloon 与door-thrombolysis时间相差超过1小时, doorballoon时间超过90分钟 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情 况进行血运重建,如果不能立即进行PCI(发病60 分钟内),则给予溶栓
临床间接判断血管再通的指标:症状、心 电图、再灌注心律失常、心肌酶峰前移 冠状动脉造影TIMI 2级和3级血流是评估冠 状动脉血流灌注的“金标准”
溶栓治疗的禁忌证
溶栓治疗的绝对禁忌证:(1)出血性卒中或原因不明 的卒中;(2)6个月内的缺血性卒中;(3)中枢神经 系统创伤或肿瘤;(4)近期(3周内)的严重创伤、 手术、头部损伤;(5)近期(1个月)胃肠道出血; (6)主动脉夹层;(7)出血性疾病;(8)难以压迫 的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。 溶栓治疗的相对禁忌证:(1)6个月内的短暂性脑缺 血发作(TIA);(2)口服抗凝药物;(3)血压控制不 良[收缩压≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或者舒张 压≥110mmHg];(4)感染性心内膜炎;(5)活动性 肝肾疾病;(6)心肺复苏无效。
常用溶栓药物
人重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA):
系通过基因工程技术制备,具有快速、简便、易操 作、安全性高的特点。选择性溶解血栓中的纤维蛋 白,不产生全身纤溶状态。半衰期短,无抗原性。 90分钟加速给药法:首先静脉推注15mg,随后30 分钟持续静脉滴注50mg,剩余的35mg于60分钟持续 静脉滴注,最大剂量100mg。 3小时给药法:首先静脉推注10mg,随后1小时持 续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30分钟静脉滴 注,至3小时末滴完,最大剂量100mg。
溶栓 vs 直接 PCI
溶栓
直接PCI
血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 <2% 卒中总发生率 1% ICH发生率0.2% 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 (>1h)
血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 <1% 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实
内容
急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识 急性STEMI溶栓治疗策略 急性STEMI溶栓治疗的问题
急性STEMI的诊断
症状 并发症
就诊心电图 既往心电图
STEMI患者危险评估
有无陈旧心梗 有无并发症 从发病到就诊时间 年龄 糖尿病 高血压
溶栓or直接PCI ?
尿激酶(UK):
直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶,半衰期14 一20分钟,但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用 可以持续到 12 小时 -24 小时。 UK 无抗原性,不引起 过敏反应。 用法: 150 万 U 溶于 100ml 注射用水,于 30-60 分钟 内静脉滴入,溶栓结束 12h 后,皮下注射普通肝素 7500U,或低分子量肝素皮下注射,共3-5天。
常用溶栓药物
瑞替普酶: 其溶栓治疗的选择性更强,血浆半衰 期延长(15分钟)。 用法:18mg(或10MU)溶于5-10ml注 射用水,静脉推注大于2分钟,30分 钟后重复上述剂量。辅助抗凝。
r-PA和t-PA药理学特性比较
Reteplase (rPA) 分子 非糖基化 小 半衰期 给药方式 纤维蛋白亲和力 纤维蛋白特异性 13 to 16 min 静脉注射2次 /30 min 低 高 Alteplase(tPA) 糖基化 大 3 to 6 min 90min 静脉滴注 高 高