急性肾损伤定义、分期、诊断思路和治疗原则

急性肾小管坏死
• 急性肾中毒：肾小管损害 • 外源性毒性物质： • 氨基甙类抗生素：发生率10-26%， • 用药后5-10天，非少尿型 • 头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪 • 类利尿药，放疗和化疗，环孢霉A， • 重金属 • 内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白
急性肾损伤的危险因素
• 急性危险因素 • 容量下降、低血压 • 氨基甙类抗生素的使用 • SIRS、脓毒性休克、脱水 • 造影剂 • 慢性危险因素 • 既往肾脏病史 • 高血压 • 充血性心衰 • 糖尿病合并血容量不足
急性肾损伤的定义、分期、诊 断思路和治疗原则
肾内科贾军利 2015-10-29
Baidu Nhomakorabea
概念
• 急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过 功能在短期内（数小时或数天）急剧下降 的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸 碱平衡失调等）.
• 包括肾前性、肾后性和肾实质性。 • 狭义的急性肾衰竭——急性肾小管坏死 • 近年提出：急性肾损伤（acute kidney
肾前性-病因
• 有效血容量下降（脱水、休克、出血）. • 心输出量的下降：心功能不全，心包填塞，
肺梗塞.PEEP. • 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，
SIRS,酸中毒，低氧血症. • 严重肾动脉痉挛：药物，肝肾综合征
肾后性-病因
• 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤. • 功能性膀胱梗阻. • 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化.
临床表现（少尿或无尿期）
• 代谢产物积聚：临床表现为恶心、呕吐、 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至 昏迷。并可合并心包炎、心肌病变、胸膜 炎及肺炎等。
• 出血倾向：血小板质量下降(P)；凝血因子 减少(Ca)；毛细血管脆性增加。消化道出血 更加速血钾和尿素氮的增高。有时可发生 弥散性血管内凝血（DIC）。
• 所占比例不高，2-10% • 临床上正确诊断意义重大
肾性病因
• 急性肾小管坏死（75%-80%） • 肾小球肾炎 • 间质性肾炎 • 肾血管性疾病
急性肾小管坏死（ATN)-病因
• 急性肾缺血：肾前性损伤延续而来，任何 一种引起全身血容量下降的因素均会导致 肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生
• 肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时 补充血容量，肾功能可很快逆转。
injury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替 代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量）
急性肾损伤（acute kidney
injury,AKI)
• AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构 或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增 加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加 ≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 ＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。
肾前性ARF与肾性ARF的鉴别
项目
尿比重 尿渗透（mmol/L）
尿常规 尿钠（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 滤过钠排泄分数 FENa%（%） RFI（肾衰指数）
血细胞比容 自由水清除率 （ml/h）
肾前性ARF ＞ 1.020
＞500 正常 ＜20
＞30∶1 ＜1
＜1 升高 ＜20
肾性ARF 1.010-1.014
AKI诊断—补液试验
• 中心静脉压低： • 输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖
或葡萄糖盐水） • 有反应（尿量超过40-60ml/h），血容量不
足，继续补液
• 无反应，甘露醇、呋塞米应用，若尿量超 过40-60ml/h，继续应用；否则，按ARF 处 理。
• 中心静脉压正常或者升高：使用甘露醇、 呋塞米，若尿量超过40-60ml/h，继续应用； 否则，按ARF 处理。
• 甲基泼尼松龙、泼尼松， • 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯 • 丙种球蛋白， • 血浆置换、免疫吸附
肾后性AKI的病因治疗
• 解除梗阻并预防感染， • 改善并尽可能恢复肾功能 • 引流手术 • 造瘘术
• 酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高 幅度
• 低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、 消化
• 道出血和神经系统症状均较少尿型少见， 感染
• 发生率也较低。临床表现轻，进展缓慢， 需要
AKI的诊断
• 当基线血肌酐＜1.5mg/dl 时，肌 酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的 AKI/ARF；当基线血肌酐＞ 1.5mg/dl但＜5.0mg/dl 时，肌酐 上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏 病基础上的AKI/ARF
临床表现 （多尿期）
• 病程：约14天
• 标志：400ml/24h
• 原因：钠水潴留；渗透性利尿；肾小管重
•
吸收功能差
• 表现：早期—氮质血症，高钾血症可能增 加
•
后期—低钠、钾、钙、镁，脱水，
•
虚弱易感染
• 形式：突然增加；逐步增加；缓慢增加。
临床表现-非少尿型
• 无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但 血肌
持治疗
急性间质性肾炎致AKI的病因治疗
• (1)停用过敏的药物 • (2) 糖皮质激素：一般主张用泼尼松20～ • 30 mg／d，用2～3周逐渐减量撤药。 • 若发热、皮疹明显者，也可经静脉短期试
用地塞米松或甲基泼尼松。
急性肾小球疾病的病因治疗
• 根据不同病因采用不同的治疗方案，以控 制急性活动性病变。可选择性应用：
临床表现
• 1.水电解质和酸碱平衡失调 • 2. 代谢产物积聚 • 3.出血倾向及全身并发症
临床表现（少尿或无尿期：7~14 天）
• 水电解质、酸碱平衡紊乱 • 水中毒：GFR下降；分解代谢增加，内 • 生水增多；抗利尿激素增加，水潴留。 • 高钾血症：排钾减少；产钾增加；代酸 • 钾外移；—最常见的死因。 • 高镁血症和高磷血症 • 低钙血症、低钠和低氯血症 • 代谢性酸中毒
＜400 肾衰管型
＞40 ＜20∶1 ＞1
＞1 下降 ＜－1
肾前性AKI的治疗
• 应及时补充液体，扩充血容量， • --常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)， • --胶体液(白蛋白、血浆等)。 • 监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，
防止心衰。
急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗
• 抗感染治疗 • 抗休克治疗 • 清除病灶 • 其他如纠正代谢紊乱及营养支持等对症支