直肠肛管测压

直肠肛门测压技术

直肠肛管测压的历史与进展

直肠肛管测压检测技术已有一百多年的历史，早在1877年Gowers通过实验发现直肠扩张后能引起肛管松弛的反射现象，并在人体上证实了这一反射的存在，这被认为是直肠肛管测压技术的最早应用，之后，Denny-Brown等进一步阐明此反射涉及肛管内括约肌，它在截瘫病人亦存在，1948年Gaoton通过对人肛管内不同部位的压力测定，分析了肛门内括约肌与肛门外括约肌的压力变化，指出了肛门内外括约肌的压力变化与直肠内压力变化有着密切关系，是连续性的反射性活动。1967年Schnaufer和Lawson先后应用直肠肛管测压检查，发现先天性巨结肠患儿直肠肛门抑制反射(RAIR)消失，确认在本病诊断中有较高的特异性，并以此作为诊断小儿先天性巨结肠疾病的一项重要的检测指标，使该项检测技术在小儿外科领域当中得到了广泛的应用和进一步发展。

自上世纪80年初，国内学者引进并介绍了国外直肠肛管测压技术及其该技术在临床上的应用，并先后报道了参照国外测压仪器装置自制测压仪器进行直肠肛管内压力测试的基础实验研究和在各科临床上尤其是小儿外科的临床应用。

刘贵麟等（1980年）研制了直肠肛管测压装置并应用于对先天性巨结肠病的诊断。

佘亚雄等（1983年）用自制测压仪检测了新生儿和未成熟儿的直肠肛门反射，用于评价新生儿内括约肌功能及诊断先天性巨结肠病。

王夫等（1983年）研制气囊式直肠肛管测压仪测试直肠、肛管静息压。

李实忠等（1991年）运用直肠肛管测压等肛肠动力学方法对直肠、盆底、内、外括约肌功能共15项指标进行了系统研究，提供了一组68例正常参考值并对各项指标的临床意义进行了深入探讨。

随着压力传感器及电子计算机技术的不断发展，直肠肛管测压的技术和检测指标不断提高，使直肠肛管测压检查与临床诊断符合率也逐年提高。目前在小儿外科领域中已经得到了广泛应用，并且将该项技术作为诊断小儿先天性巨结肠疾病的一项重要的检测指标，及对肛门失禁的治疗应用。

测压仪的仪器装置与工作原理

直肠肛管测压检测装置包括最基本的两部分：压力感受器系统和记录系统。早期是采用多导生理记录仪，只能粗略地了解直肠肛管的压力变化，近几年来随着仪器设备的不断更新和完善，已发展为高分辨率、多通道的肛肠动力检测仪。压力感受器系统就是用探头感受直肠肛管内的压力，通过导管将所感受到的压力及变化信号经压力换能器转变为电信号，然后再传输给计算机和记录装置，显示或打印出直肠肛管压力图形。

一、测压系统的分类

根据测压导管与压力换能器之间的位置不同，基本分为三类：

1.气囊法（封闭式）又分为双囊法或三囊法

顶端气囊为直肠充气气囊，用于引起直肠肛管的抑制反射，下端的气囊为肛管气囊（或肛门内、外括约肌气囊），用来测定肛管（内、外括约肌）的压

力，通过肛管、直肠收缩压迫气囊产生压力变化，并可以记录压力曲线，了解直肠肛管的压力变化模式，该方法所需设备及操作简单，无痛苦，压力参数容易获得。优点是内压测定范围广，可测出肛管舒张压，缺点是测量的肛管压力实际上是一段而非一点的压力，而且由于空气的可压缩性，传出的压力波有减弱，反应频率也较差，故精确度、敏感性较差，易受人为影响，差异较大。

2.灌注法（又称开放灌流式，或开管法）

该法是将测压探头做成多个感受孔和多腔道式，故可同时测量直肠肛管不同平面或同一平面不同象限的压力值。探头与换能器的配合也较灵活，如探头可做成多腔导管集束型，分接多个换能器，同时记录直肠肛管多个点的压力值，特别适合于直肠肛管的生理学研究，这种测压系统采用液体作为压力传导介质，而且末端开放，因此需要一套低流率低顺应性的灌注系统，以恒定流速将液体注入，并通过三通开关分别与测压导管和压力传感器相通。它的结构和技术要求较为复杂，但精确性和灵敏度好，目前绝大多数直肠肛管测压研究是用这种原理的测压系统进行的。

3.直接传感器法

该法直接将2mm大小的微型传感器固定在探头上进行测压，可直接感受肛管的压力，不需要经过任何转换系统，使测压的指标更加准确，但微型传感器用于测压的缺点与气囊法类似。由于不能在一个探头的同一平面上集束安装多个传感器，所以它无法测量肛管或直肠横径上不同点的压力。此外，微型传感器因工艺要求严格，价格昂贵，易损坏，国内尚未广泛应用。

二、测压工作原理

由于开放灌流式测压系统是目前临床应用最广泛的直肠肛管测压装置。故以此系统为例介绍其结构和工作原理。

1.探头

标准的灌流式测压探头为三腔一囊软管，其中一个为充气导管，顶端为气囊，用以充气扩张直肠引发肛门内括约肌松弛反射；另两根导管分别接灌流系统和传感器，用于不同部位的测压。目前多数采用的为四腔或八腔导管探头，导管上的侧孔位于同一横断面上呈放射状分布，相邻侧孔间隔为90°或45°，可用于测量直肠肛管静息压力及收缩压力。

2.压力换能器

能够感受到水流的压力变化及气囊内压力变化，并将其转换成数字信号输入记录系统，经计算机的特殊软件系统分析和储存。

3.灌流系统

灌注系统的灌注由微泵执行，压力范围在40kPa左右，液体经侧孔流出时肛管壁对水流的阻力被确定为肛管压力。测压时应将整个系统中的气泡排除，灌注液一般用蒸馏水，由于生理盐水有盐粒结晶析出，易堵塞导管或传感器的腔孔，因此不能用生理盐水做压力传导介质。

4.测压技术

（1）既可以采用定点固定的方法，安静状态下，在相对于肛缘一定间隔（通常0.5cm），测定直肠肛管的压力值，由于探头运动也可刺激括约肌收缩，故测压时应用20 ～30秒的稳定时间，该法可以比较精确地测量某一点的压力值，亦可连续描记肛管压力波形的变化。

（2）也可以将导管以恒速向外拖曳通过肛管，以获取一连续的直肠肛管纵轴的静息压力波形。

5.测压前准备及要求

（1）清洁肠道，应于检测前2～4小时左右排尽粪便，严重便秘者可用开塞露通便或清洁灌肠。

（2）婴幼儿或不合作者需使用镇静剂，让其安静入睡。

（3）体位：年长儿童取左侧卧位，婴幼儿取仰卧位，体位不影响测压结果。（4）每次测压前应进行基线调整。灌注式测压基线位于零点附近，以避免误差。

直肠肛管测压检查的指标

1.直肠静息压（resting rectal pressure）

是安静状态下直肠的压力、腹内压、直肠壁的收缩及肠壁的弹性等综合结果。正常情况下该指标压力值较低，在病儿哭闹等情况下，该压力值可能升高。在某些病理情况下，如直肠远端梗阻；先天性巨结肠时，直肠压也可能升高，而在直肠肛门畸形术后伴严重大便失禁时则明显降低。 2.肛管静息压

（resting anal pressure）

为安静状态下所测得的肛管内压力，是肛门内括约肌和肛门外括约肌作用的结果，主要是由肛门内括约肌产生的。最大肛管静息压在距肛缘1～1.5cm 处，有文献报道，肛管静息压值的范围很大，新生儿为1.33～9.88kPa（10～73.6mmHg），儿童和成人为2～13kPa（15～98.3mmHg）。

在静息时，肛管静息压明显高于直肠静息压，从而形成一个压力屏障，这对于维持肛门自制有着十分重要的意义。而排便时，直肠、肛管静息时的压力梯度逆转，直肠压大于肛管压，粪便在这一压力差下被驱出肛门，这是正常排便的重要特征。

3.肛管收缩压（anal squeeze pressure）和收缩时间

受检者尽力收缩肛门时所产生的最大肛管压力为肛管收缩压，其压力升高持续的时间为收缩时间，是外括约肌收缩所产生的压力，用于判断外括约肌的功能，与肛管静息压相结合可用于判断肛门括约肌的整体功能。正常人做憋便动作时，直肠压升高不明显，而肛管压力显著升高，是静息压的2～3倍。如有肛门外括约肌以及支配该肌的神经发生病变时，肛管收缩明显降低，但较小的患儿不能配合，则无法测得此值。

肛管收缩时间对应激时的肛门控制十分重要，此时间虽短，但已为直肠顺应性扩张，内括约肌反射性收缩提供了足够时间，从而使环境不许可排便时延缓排便成为可能。

4.主动收缩压

肛管最大收缩压减去肛管静息压的差值，代表肛门外括约肌、盆底肌收缩净增压。

5.肛管高压区的长度（high pressure zone length）

测压时探头插入直肠内，记录直肠压，然后用拖曳系统匀速拖出探头，到压力骤然升高时测压孔的位置即为肛门括约肌近端平面，也就是高压区近端起点；高压区远端平面即为锐降到大气压水平的测压点。高压区的范围代表了内外括约肌功能的分布范围，现研究认为肛管高压区的长度在排便机制中具有相当重要的作用，它是可以直接反映内外括约肌功能的综合指标。肛管高压区长度：儿童静止状态下为：16.9±3.9mm，缩肛时则为18.9±2.7mm，较静止时相应变长，排便时则随之变短。男性较女性略长。

6.直肠感觉阈值（sensation threshold）