副肿瘤风湿样综合征
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高 • 阿托品 • 唑来磷酸盐： VEGF • 生长激素抑制剂类似物—奥曲肽
副肿瘤多关节炎
• 通常累及大关节，非侵蚀性、不对称 • 偶累及手关节：晚发RA、RS3PE、PMR相鉴别 ① 老年（年龄＞65.5岁）突发非对称性关节炎 ② RF、抗CCP抗体阴性 ③ 一般情况较差，如体重下降、乏力、纳差、发热
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病 总结
肿瘤相关性低磷骨软化病（TIO）
• 1947年 McCance首先发现 • 15岁少女骨痛、步伐失调、低磷血症、大剂量维生素D治疗无效，股骨肿瘤
副肿瘤关节炎
• 121例 • 平均年龄54.2岁 • 男女1.7:1 • CRP、ESR ↑ • RF（+）27.2% • ACPA 5/65（10.7%） • 抗核抗体阳性19%
副肿瘤关节炎
发病机制
不清楚 早期认为循环免疫复合物 肿瘤交叉抗原---肿瘤组织和滑膜中分离到T细胞受体γ基因重排
副肿瘤多关节炎
抗TIF-α抗体---CAM • Anti-MJ 结合核基质蛋白NXP2 仍需大规模的研究证实
肿瘤相关性肌炎---治疗
• CAM激素治疗通常有效 • 皮损顽固 • 5年生存率较原发性肌炎差 56% VS 92% • 53%术后、放疗、化疗后缓解；有些病例肿瘤无复发时肌炎复发
主要内容
概述：肿瘤与风湿
胫骨、股骨疼痛 杵状指（趾） 相邻关节的关节痛或滑膜炎 棘皮症 • 血沉↑
• X线：骨膜增生、新骨形成 0.8% • ECT或PET：信号增强
生长 激素
肥大性骨关节病 发病机制
血管内 皮生长 因子
假说
纤维母 细胞生 长因子
血小板 衍生 因子
肥大性骨关节病 ---治疗
• 切除肿瘤、放化疗 • 迷走神经切除术 • NSAIDs对骨膜炎和疼痛有效；与原发性HOA一样；循环中PGE2升
➢50岁以上，突然发病的非常见的关节炎或弥漫性全身骨痛 ➢慢性难以解释的血管炎 ➢难治性筋膜炎 ➢雷诺现象对血管扩张剂无反应 ➢迅速进展的肢体坏疽 ➢肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome)
Paraneoplastic syndromes in rheumatology
•
皮肌炎---卵巢、胰腺、胃、结肠直肠癌、非何杰金淋巴瘤
•
多发性肌炎---肺癌、膀胱癌、非何杰金淋巴瘤
•
鼻咽癌（亚洲人群）
肿瘤相关性肌炎---病理生理
• 结直肠患者的健康肌肉中发现高水平的Mi-2、Jo-1、Ku抗体 肿瘤交叉免疫
• Anti-p155 儿童和成人皮肌炎 • Anti-p155/140 3年内诊断为恶性肿瘤的患者阳性率64.9% • Meta分析CAM 敏感性78% 特异性89% • TIF-α（转录调节因子）泛素化降解肿瘤抑制蛋白p53
副肿瘤风湿样综合征
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎
血清阴性滑膜炎伴凹陷 性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病 总结
One Case
• 患者，女性，26岁 • 发热、皮疹、关节肿痛2周。 • 查体：颜面斑丘疹样红斑、双手对称性多关节肿胀、压痛。 • 实验室检查：WBC 9*10^9/L Hb 90g/L PLT 70 *10^9/L
掌跖筋膜炎伴多关节炎
副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
肥大性骨关节病（Hypertrophic osteoarthropathy）
• 19世纪末在慢性肺病患者中发现管状骨增厚 第一次描述Hypertrophic (pulmonary) osteoarthropathy
• 现在明确肿瘤患者亦可出现 • 肺腺癌多见，6-12%；小细胞癌少见 • 临床表现：
ESR 88mm/h ACL阳性、C3、C4下降 ANA1:320阳性、Sm、SSA、SSB、ds-DNA阴性 RF、冷球蛋白（-） • 糖皮质激素治疗后部分缓解，继而出现全血细胞减少 • 诊断 SLE？
骨髓活检：Burkitt淋巴瘤
肿瘤与风湿(一）
4
肿瘤与风湿（二）
肿瘤与风湿（三）
肿瘤与风湿（四）
•肿瘤切除后TIO预后极好
• 所有症状消失
• FGF23正常
•找不到肿瘤怎么办
?
---双磷酸盐、活性维生素D
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
提示潜在肿瘤可能的风湿病样表现
去除后缓解 • 主要表现为病理性骨折、肌无力、身材变矮、低磷血症、高尿磷、正常或低
水平的1,25（OH）2D3、40岁前不常见、与其他原因的骨软化病相似 • 需排除先天性或获得性高尿磷：儿童期出现症状（维生素D抵抗性佝偻病） • 纤维母细胞生长因子（FGF23） • 来源 40%骨骼、55%软组织；好发部位：四肢下端
肿瘤，一个闻者色变的字眼 风湿，一个远未被知晓的神秘领域
我们，任重道远……
Thank you!
肿瘤与抗核抗体
• 抗核抗体 阳性率 7.7%~55.5%，平均27.7%； 多见于结肠癌、乳腺癌、肺癌、淋巴 组织增生 滴度1:80~1:640 特异性抗体少见
• ANA阳性肿瘤患者风湿症状更常见
主要内容
概述：肿瘤与风湿 副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
治疗:
NSAIDs和激素治疗反应差 免疫抑制剂不能缓解 外科手术和化疗有效 大部分病例肿瘤复发不伴随关节炎复发
血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）
• 5项小型病例研究89例RS3PE：肿瘤22例（24.7%） • VEGF ↑---滑膜血管增生、血管通透性增高 • MMP3水平升高---与实体瘤的浸润、关节的破坏相关 • 糖皮质激素治疗反应佳
推荐小剂量强的松＜10mg/d 与血液系统肿瘤和转移瘤鉴别
掌跖筋膜炎伴多关节（PFAPS）
• 肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征 • Dupuytren's contracture • CA125、CA199升高 • RF弱阳性、ACPA（-）
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
•15年内相继诊断血管炎596例
•56人发现肿瘤60例次 9.3%
血液系统
17
实体瘤
43
•肿瘤与血管炎时间时间关系
早于
21
同时
10
晚于
29
•肿瘤和血管炎发现间隔在12月内（15/56）
9/276（3.2%）
LCV
2/31 （6.6%）
HSP
• 1/86(1.2%) 3/204（1.5%）
PAN or ANCA相关 GCA
ROSER SOLANS-LAQUÉ, Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases, J Rheumatol 2008;35:294–304
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
肾癌
20
结肠腺癌
18
乳腺癌
11
• 77%血管炎早发或同时存在于肿瘤发现或复发时
最常见的血管炎为
• LCV
43
• HSP
24
• PAN
22
• MPA
9
• WG
19
• CSS
1
• GCA
20
Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎
副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
Baidu Nhomakorabea
副肿瘤性血管炎
144篇文献---------
• 多数是个例报道，少数为病例系列报道。
• 主要为实体瘤和血液系统肿瘤
• 平均年龄75.4岁（27-86岁）
• 实体瘤主要为
非小细胞肺癌 32
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎
肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
肿瘤相关性肌炎（CAM）
•
临床特点：
100年前第一例胃腺癌患者活检发现
与皮肌炎相关最密切（SIRs 3.8-7.7）
无肌病性皮肌炎相关
多发性肌炎（SIRs 1.7-2.15）与包涵体肌炎相关性弱
副肿瘤多关节炎
• 通常累及大关节，非侵蚀性、不对称 • 偶累及手关节：晚发RA、RS3PE、PMR相鉴别 ① 老年（年龄＞65.5岁）突发非对称性关节炎 ② RF、抗CCP抗体阴性 ③ 一般情况较差，如体重下降、乏力、纳差、发热
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病 总结
肿瘤相关性低磷骨软化病（TIO）
• 1947年 McCance首先发现 • 15岁少女骨痛、步伐失调、低磷血症、大剂量维生素D治疗无效，股骨肿瘤
副肿瘤关节炎
• 121例 • 平均年龄54.2岁 • 男女1.7:1 • CRP、ESR ↑ • RF（+）27.2% • ACPA 5/65（10.7%） • 抗核抗体阳性19%
副肿瘤关节炎
发病机制
不清楚 早期认为循环免疫复合物 肿瘤交叉抗原---肿瘤组织和滑膜中分离到T细胞受体γ基因重排
副肿瘤多关节炎
抗TIF-α抗体---CAM • Anti-MJ 结合核基质蛋白NXP2 仍需大规模的研究证实
肿瘤相关性肌炎---治疗
• CAM激素治疗通常有效 • 皮损顽固 • 5年生存率较原发性肌炎差 56% VS 92% • 53%术后、放疗、化疗后缓解；有些病例肿瘤无复发时肌炎复发
主要内容
概述：肿瘤与风湿
胫骨、股骨疼痛 杵状指（趾） 相邻关节的关节痛或滑膜炎 棘皮症 • 血沉↑
• X线：骨膜增生、新骨形成 0.8% • ECT或PET：信号增强
生长 激素
肥大性骨关节病 发病机制
血管内 皮生长 因子
假说
纤维母 细胞生 长因子
血小板 衍生 因子
肥大性骨关节病 ---治疗
• 切除肿瘤、放化疗 • 迷走神经切除术 • NSAIDs对骨膜炎和疼痛有效；与原发性HOA一样；循环中PGE2升
➢50岁以上，突然发病的非常见的关节炎或弥漫性全身骨痛 ➢慢性难以解释的血管炎 ➢难治性筋膜炎 ➢雷诺现象对血管扩张剂无反应 ➢迅速进展的肢体坏疽 ➢肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome)
Paraneoplastic syndromes in rheumatology
•
皮肌炎---卵巢、胰腺、胃、结肠直肠癌、非何杰金淋巴瘤
•
多发性肌炎---肺癌、膀胱癌、非何杰金淋巴瘤
•
鼻咽癌（亚洲人群）
肿瘤相关性肌炎---病理生理
• 结直肠患者的健康肌肉中发现高水平的Mi-2、Jo-1、Ku抗体 肿瘤交叉免疫
• Anti-p155 儿童和成人皮肌炎 • Anti-p155/140 3年内诊断为恶性肿瘤的患者阳性率64.9% • Meta分析CAM 敏感性78% 特异性89% • TIF-α（转录调节因子）泛素化降解肿瘤抑制蛋白p53
副肿瘤风湿样综合征
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎
血清阴性滑膜炎伴凹陷 性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病 总结
One Case
• 患者，女性，26岁 • 发热、皮疹、关节肿痛2周。 • 查体：颜面斑丘疹样红斑、双手对称性多关节肿胀、压痛。 • 实验室检查：WBC 9*10^9/L Hb 90g/L PLT 70 *10^9/L
掌跖筋膜炎伴多关节炎
副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
肥大性骨关节病（Hypertrophic osteoarthropathy）
• 19世纪末在慢性肺病患者中发现管状骨增厚 第一次描述Hypertrophic (pulmonary) osteoarthropathy
• 现在明确肿瘤患者亦可出现 • 肺腺癌多见，6-12%；小细胞癌少见 • 临床表现：
ESR 88mm/h ACL阳性、C3、C4下降 ANA1:320阳性、Sm、SSA、SSB、ds-DNA阴性 RF、冷球蛋白（-） • 糖皮质激素治疗后部分缓解，继而出现全血细胞减少 • 诊断 SLE？
骨髓活检：Burkitt淋巴瘤
肿瘤与风湿(一）
4
肿瘤与风湿（二）
肿瘤与风湿（三）
肿瘤与风湿（四）
•肿瘤切除后TIO预后极好
• 所有症状消失
• FGF23正常
•找不到肿瘤怎么办
?
---双磷酸盐、活性维生素D
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎
肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
提示潜在肿瘤可能的风湿病样表现
去除后缓解 • 主要表现为病理性骨折、肌无力、身材变矮、低磷血症、高尿磷、正常或低
水平的1,25（OH）2D3、40岁前不常见、与其他原因的骨软化病相似 • 需排除先天性或获得性高尿磷：儿童期出现症状（维生素D抵抗性佝偻病） • 纤维母细胞生长因子（FGF23） • 来源 40%骨骼、55%软组织；好发部位：四肢下端
肿瘤，一个闻者色变的字眼 风湿，一个远未被知晓的神秘领域
我们，任重道远……
Thank you!
肿瘤与抗核抗体
• 抗核抗体 阳性率 7.7%~55.5%，平均27.7%； 多见于结肠癌、乳腺癌、肺癌、淋巴 组织增生 滴度1:80~1:640 特异性抗体少见
• ANA阳性肿瘤患者风湿症状更常见
主要内容
概述：肿瘤与风湿 副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
治疗:
NSAIDs和激素治疗反应差 免疫抑制剂不能缓解 外科手术和化疗有效 大部分病例肿瘤复发不伴随关节炎复发
血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）
• 5项小型病例研究89例RS3PE：肿瘤22例（24.7%） • VEGF ↑---滑膜血管增生、血管通透性增高 • MMP3水平升高---与实体瘤的浸润、关节的破坏相关 • 糖皮质激素治疗反应佳
推荐小剂量强的松＜10mg/d 与血液系统肿瘤和转移瘤鉴别
掌跖筋膜炎伴多关节（PFAPS）
• 肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征 • Dupuytren's contracture • CA125、CA199升高 • RF弱阳性、ACPA（-）
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
•15年内相继诊断血管炎596例
•56人发现肿瘤60例次 9.3%
血液系统
17
实体瘤
43
•肿瘤与血管炎时间时间关系
早于
21
同时
10
晚于
29
•肿瘤和血管炎发现间隔在12月内（15/56）
9/276（3.2%）
LCV
2/31 （6.6%）
HSP
• 1/86(1.2%) 3/204（1.5%）
PAN or ANCA相关 GCA
ROSER SOLANS-LAQUÉ, Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases, J Rheumatol 2008;35:294–304
主要内容
概述：肿瘤与风湿
副肿瘤关节病
肥大性骨关节病
肾癌
20
结肠腺癌
18
乳腺癌
11
• 77%血管炎早发或同时存在于肿瘤发现或复发时
最常见的血管炎为
• LCV
43
• HSP
24
• PAN
22
• MPA
9
• WG
19
• CSS
1
• GCA
20
Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎
副肿瘤性血管炎 肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
Baidu Nhomakorabea
副肿瘤性血管炎
144篇文献---------
• 多数是个例报道，少数为病例系列报道。
• 主要为实体瘤和血液系统肿瘤
• 平均年龄75.4岁（27-86岁）
• 实体瘤主要为
非小细胞肺癌 32
副肿瘤多关节炎 血清阴性滑膜炎伴凹陷
性水肿综合征
掌跖筋膜炎伴多关节炎 副肿瘤性血管炎
肿瘤相关性肌炎 肿瘤相关性低磷骨软化病
总结
肿瘤相关性肌炎（CAM）
•
临床特点：
100年前第一例胃腺癌患者活检发现
与皮肌炎相关最密切（SIRs 3.8-7.7）
无肌病性皮肌炎相关
多发性肌炎（SIRs 1.7-2.15）与包涵体肌炎相关性弱