肌电图科内讲座

•
自发电位
• 肌肉放松时所出现的自发电活动 • 肌电图检查中几乎所有自发电位都是异常的，除 了终板电位 – 多在肌腹终板区出现，表现为低波幅的终板噪 声和高波幅的终板棘波，患者多感到疼痛，移 动针尖后消失
• 异常自发电位，肌源性或神经源性损害后肌纤维 对乙酰胆碱敏感程度升高所致 – 纤颤电位 – 正锐波 – 复杂重复放电
神经纤维与神经结缔组织
• 指神经元的树突和轴突；光镜下根据神经 纤维有无髓鞘分为有髓神经纤维和无髓神 经纤维 • 许多单个的神经纤维集合在一起形成神经 束，外面包裹神经内膜，许多神经束汇集 在一起成为神经干,神经束和神经干外周均 有结缔组织包裹，分别称为神经束膜 (perineurium)和神经外膜(epineurium)
募集电位
• 当肌肉最大程度收缩是，很多运动单位相互重叠 起来形成干扰相，此时已经不能区分单个运动单 位发放的电位，波幅一般在2-4mV
• 神经源性损害时，由于发放电位的运动单位数量 减少，仅有很少一部分具有功能的运动单位参与 发放电位。在大力收缩时可以清楚的看到单个运 动单位电位，及募集相减少或单纯相
自发电位临床应用
• 自发电位只是说明肌纤维出现破坏，不能说明是 肌源性还是神经源性损害 • 但可以用于判断病程，或急性还是慢性 • 如果能够在非终板区找到两个以上的自发电位， 是肌电图诊断最有意义的发现
运动单位电位
• 每个运动神经元单次发放冲动可以引起所支配的 全部肌纤维同步收缩，即产生一个运动单位电位 （MUP） • 轴索损害或者肌纤维损害时，同一运动单位内的 肌纤维不能同时去极化，出现MUP改变 • 主要参数： – 时限 – 波幅
神经传导检查
• 基本原理：利用电刺激刺激神经干，并在神经干 或其效应器上记录动作电位 • 主要指标：潜伏期、波幅、速度 • 分类： – 运动神经（MCV） – 感觉神经（NCV） – 面神经 – „„
运动神经传导
• 刺激运动神经干，诱发所刺激神经支配的肌肉收 缩
潜伏期=运动神经传导时间+神经肌肉接头传递时间+肌肉兴奋收缩时间 M波：在肌肉记录到的运动电位称为复合肌肉动作电位，compound muscle action potential，M波
传导阻滞
• 在做运动神经传导检查中，近端远端分别刺激时， 肌肉动作电位波幅和面积近端刺激比远端刺激下 降大约50%，且近端刺激出现波形离散，称为传导 阻滞（conduction block）
A：正常 B：轴索损害：波幅降低，潜伏期轻度延长，速度轻度下降 C：脱髓鞘：波幅正常，潜伏期明显延长，速度明显降低 D：传导阻滞：近端刺激波幅下降，波形离散
在肘部刺激正中神经， 可以在小指展肌记录 到动作电位
腓总神经变异
•远端刺激明显小于近端刺激 •外踝部刺激可在趾短伸肌记 录到动作电位
• 非生理因素
– 电极阻抗和干扰 – 刺激伪迹 – 阴极位置 – 刺激强度 – 记录电极位置 – 距离测量 – 潜伏期测量
临床应用
• 定性：轴索损害、脱髓鞘损害 • 早期轻微损害时，运动传导多正常，而出现感觉 传导异常 • 鉴别运动系统异常，周围神经病、神经肌肉接头 疾病、肌肉本身病变 • 鉴别节前损害还是节后损害
纤颤电位和正锐波分级
复杂重复放电
• 一组纤维同步放电，一个肌纤维去极化后传导到 相邻的其余受损肌纤维，形成环路，最终导致重 复放电 • 突发突止，每次出现形态基本一致 • 意义：神经源性或肌源性损害，表示病程进入慢 性过程
Biblioteka Baidu
肌强直电位
• 插入电位延长的一种特殊形式，属针极插入挪动 的瞬间所猝发的高频放电，典型特征是波幅和频 率递增递减 • 意义：见于先天性肌强直，萎缩性肌强直，某些 肌病，运动神经元病
轴索损害
• 波幅降低是神经传导速度检查中最常见的异常表 现，主要是运动神经传导中的肌肉动作电位下降， 而传导速度和潜伏期正常 • 严重的轴索损害时，可出现传导速度轻度减慢， 但不低于下限的75%；潜伏期轻度延长，但不超过 正常值上限的130%
髓鞘脱失
• 出现明显的神经传导速度减慢、潜伏期延长，波 形离散 • 不伴有肌肉动作电位与感觉神经电位波幅改变
• 轴突变性 – 由于中毒或代谢影响障碍，使细胞体合 成蛋白质等物质发生障碍，或轴浆运输 阻滞，致使最远端的轴突不能得到必要 的营养，因此其变性通常从轴突的最远 端开始，向近端发展。
• 神经元变性 – 其轴突参与周围神经的神经细胞（下运动神经 元细胞、感觉神经节和或自主神经节细胞）的 原发性损害。 – 神经胞体损害后，既发轴突丧失和髓鞘破坏， 其周围神经变化类似轴突变性；不同的是，神 经元一旦坏死，其轴突的全厂都在短期内及变 性解体。 – 多以四肢远端感觉运动障碍为主，如运动神经 元病、脊髓灰质炎，脊髓亚急性联合变性
– 脊髓前角 – 神经根 – 神经丛 – 神经干 – 神经肌肉接头 – 肌肉
• 为临床定性诊断提供线索
– NCV的测定提示病变部位是轴索损害为主，还是 脱髓鞘为主，或二者并重。 – 肌源性与神经源性 – 有助于判断病变处于急性期、恢复期或稳定期。
基本设备
• 刺激器、放大器、相应软件、电极、传导线
• 节段性脱髓鞘 – 是指髓鞘破坏，而轴突相对保存。病理上表现 为神经纤维与长短不等的节段性髓鞘破坏雪旺 细胞增殖吞噬。
周围神经损伤分类
• 慢性神经损伤 – 是指慢性神经受压或嵌压性神经病，主要病理 改变是局部神经脱髓鞘和轴索变性。 – 患有周围神经病的病人，其身上单个周围神经 更容易受到慢性压力的影响，例如糖尿病患者 更容易得腕管综合征，劲椎退行病变的患者也 更易患腕管综合征
• 肌源性损害时，由于肌纤维数量减少，出现时程 短、低波幅（波幅一般小于2mV）的运动电位，它 们相互重叠，不能分清楚每个电位，称为病理干 扰相
常见病变异常肌电图类型
• 急性神经源性损害（以轴索损害为主） • 4-7天内损伤远端神经开始出现轴索变性 – NCV基本正常，募集相可见募集减少 • 2-4周后远端肌肉出现失神经支配现象 – NCV异常，肌电图可见自发电位（正锐波、纤颤 电位），轻收缩运动单位基本正常，大力收缩 募集减少
慢性神经源性损害（轴索损害为主）
• 由于出现神经重新支配现象，导致一个运动单位 内肌纤维数量增加，导致出现长时程、高波幅的 运动单位电位，同时肌纤维得到支配，自发电位 可能减少或消失
神经源性损害（脱髓鞘为主）
• 纯脱髓鞘时，轴索完整，NCV异常，无自发电位， 运动单位电位形态正常。 • 髓鞘脱失至传导阻滞时，可出现运动电位电位募 集相减少
运动单位电位临床意义
• 时限： – 延长↑20% ：见于神经源性损害 – 缩短↓20% ：见于肌源性损害 • 波幅： – 增加：见于神经源性损害 – 减低：见于肌源性损害
• 解释： – 神经源性损害：失神经支配后，相邻神经轴突 长入失神经支配的肌纤维，使该运动单位的肌 纤维数目增加。由于轴突再生需要3周时间才支 配相邻肌纤维因此神经损害后针肌电图的检查 时间为3周后 – 肌源性损害：肌纤维损害，使运动单位的肌纤 维数目减少
H反射
• H反射（H reflex）是指次强刺激胫神经后在该神 经所支配的小腿三头肌上引出的一个迟发性复合 性肌肉动作电位 • 在神经干给予电刺激后，经感觉神经的IA类纤维 传入脊髓后角，由α运动神经元轴突传出，引起 相应肌肉产生动作电位，传导通路与跟腱反射相 同
F波与H反射的区别
瞬目反射
急性肌源性损害
• NCV正常，可见自发电位，运动单位电位时程缩短， 波幅减少
慢性肌源性损害
• 可出现肌肉失神经支配和神经再生现象 – 长时程、高波幅的运动单位电位 – 仍可见短时程、低波幅的运动电位电位，募集 相可正常
F波与H反射
• F波 – 周围神经接受超强刺激后，冲动逆向传导的结 果
• 常用指标，潜伏期、 出现率、波幅等 • 应用：补充常规神经 传导检查的不足，用 于如GBS、遗传性运动 神经病、糖尿病性神 经病、尿毒症性神经 病、根性或丛性神经 损害
• 又称眼轮匝肌反射，是由轻叩轻触面部，角膜受 声、光等多种刺激而引起眼睛闭合的防御反射， 起着保护眼球的作用。 • 包含两个成分 – R1：同侧三叉神经感觉支与同侧面神经运动核 之间的单突触反射 – R2：三叉神经脊束核与双侧面神经运动核之间 的多突触反射
• 整体判断
– 下肢异常，必须做上肢
• 单一神经异常
– 必须排除技术因素、患者因素 – 结合针EMG
针肌电图检测
• 测定指标 – 插入电位 – 自发电位 – 运动单位 – 募集电位 • 检查流程（一块肌肉） – 插入电位，自发电位，轻收缩观察运动单位， 大力收缩观察募集电位
插入电位
• 指针电极插入肌肉或在肌肉中移动时，因针电 极对肌肉纤维或神经的机械刺激及损伤作用而 猝发的电位 正常肌肉插入电位持续时间短，针电极一旦停 止移动，插入电位迅速消失
肌电图诊断基础及其在 康复科常见疾病中的应用
Collected, Tidied and Made by 张文通 江苏盛泽医院 康复医学科 Email：zwt-sd@163.com
鸣谢 图片及部分文字源于华山医院朱愈教授、南 京医科大学第一附属医院王红星教授 肌电图诊断实例报告源于南京医科大学第一 附属医院康复医学中心电生理诊断室
纤颤电位
• 起始为正向波，而后变为负向波的双向波 • 见于失神经后两周。正常人约有4.3%可在终板区 检测到 • 类似于雨打倒篷布上的声音 • 意义：
– 失神经 – 肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致 – 肌炎：肌膜的应激性
正锐波
• 一个起始部位正相，继之出现一个时限较宽、波 幅较低的负相波 • 类似于比较钝的爆米花声音 • 意义同纤颤电位
肌电图诊断基础
什么是肌电图？
• EMG（electromyography）：是研究肌肉静 息和随意收缩及周围神经受刺激时各种电 特性的一门科学 • 狭义EMG：指同心圆针电极或常规EMG • 广义EMG：NCV、F波、RNS、SEMG、巨肌电 图、运动单位计数、诱发电位等
肌电图诊断目的
• 定位诊断：当根据临床的症状和体征进行 定位诊断存在困难时更具有价值。
周围神经分类
• 根据直径大小不同，分为A、B、C三类 • 根据传入纤维对肌肉的支配情况，分为IIV类纤维 • 根据超强刺激诱发出的动作电位不同的峰， 分为α、β、γ、δ
周围神经病变基本病理过程
• Wallerian变性 – 任何外伤使轴突断裂后，由于不再有轴浆运动 运输提供胞体合成、维持和更新轴突所必须的 成分，其断端远侧的轴突只能存活数天，以后 很快发生自近端向远端发生变性、解体。
周围神经解剖、生理与病理
• 定义：周围神经系统包括位于脊髓和脑干的软
（脊、脑）膜以外的所有神经结构，即所有颅神 经和脊神经根及它们的神经节、周围神经干、末 梢分枝以及自主神经系统的周围成分。（不包括 嗅神经和视神经）
组成成分
• 周围神经由神经元、神经纤维、突触、神 经末梢、神经结缔组织构成
神经元
影响因素
• 生理因素 – 温度：温度每降低1度，速度减慢1.5-2.5m/s – 年龄：婴儿，髓鞘发育不完善，速度约为成人 50%；老年人，腓浅神经感觉波幅通常很小或测 不到，足部小肌肉萎缩可出现动作电位波幅降 低 – 身高：越高的人传导速度越慢，下肢一般较上 肢慢
解剖变异 正中尺神经变异
出现近端尺神经刺激波幅明显小于远端尺神经刺激
神经传导检测注意点
• 常规测定的是末端神经
– 进行检测和结果分析时要考虑神经损伤的病史 和神经损伤部位及病理特点 • 神经损伤早期，其远端神经纤维尚保持完整，未 发生继发变性，其神经传导可能正常 • 除非造成远端继发变性，否则远端传导不能反映 刺激部位近端神经功能
• 两侧对比
– 一侧异常，必须做对侧
腕、肘之间距离=240mm
正中神经传导
腕、肘之间潜伏期差值=4.7ms 传导速度=距离/时间=240/4.7=51mm/s
感觉神经传导
• 顺向性检测：远端刺激，近端记录 • 逆向性检测：近端刺激，远端记录 • 参数：波幅、潜伏期、速度
异常传导
• 传导速度降低超过正常值的20%，或较健侧明显下 降 • 潜伏期超过正常值高限 • 波幅小于正常值低限 • 意义： – 波幅降低，提示轴索损害 – 传导速度降低，潜伏期延长，提示脱髓鞘病变