病例分析：急性脑梗死患者的病例分析

1.抗菌药物的调整
铜绿感染的危险因素： 1.皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、 机械通气、留置胃管等 2.免疫功能低下 3.慢性结构性肺病，如支扩、慢阻肺 4.长期住院，尤其是ICU 5.曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青 酶烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药 物，致菌群失调。
2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
肾功能不全患者 禁用;大剂量则可
出血24小时内，急性肺 由于甘油果糖起效较 ，以免增加耳 当稀释，但 能出现急性肾衰
1水25肿-2、50严m重l的肺2淤0%血甘患露者 2慢50，-5作00用m较l，温每和日，1不-2 静毒脉性注。射
醇慎快用速：静明脉显滴心注肺，功每能6损-8 次宜，用静于脉急滴性注脑梗死后
2.降颅内压药物
监护要点： 1.对肾功能影响比较大的药物：甘露醇、七叶皂苷钠， 2.两者联用对肾功能的损害尤其大。 3.脱水药交替使用可减少甘露醇所引起的不良反应，并可减少其用量。
3.纠正代谢紊乱
患者出现代谢紊乱主要体现在以下两方面： 1) 高钠血症 2) 应激性高血糖
3.纠正代谢紊乱
高钠血症
①③④均可使用5%葡萄糖注射液配制， ① ⑤可同时以(4-6)： 1的比例加入胰岛素控制血糖，②可将氯化钠注射液的量改为50 ml。
小结
❖ 1.了解急性脑梗塞的定义、临床表现及治疗原则。 ❖ 2.掌握CAP致病菌、抗菌药物的选择。 ❖ 3.掌握常见降颅内压药物。 ❖ 4.代谢紊乱的纠正（高钠血症）。 ❖ 5.其他关注点（应激性高血糖、营养能量。。。）
渗透压相当于血浆渗透压 渗透压相当于血浆渗透作用快、强而短可同时纠正低 抗炎、抗渗出、消
的3.66倍
压的7倍
暂
蛋白血症、扩 肿
起效15min内
起效30min
达峰0.33-1h 容
半衰期1.5h
达峰30～60min
达峰2-3h
维持2h
体内半衰期 维持时间长
维肝持肾3功～损8h害、电解质紊 维不持良6反-1应2h少而轻微， 水电解质紊乱 15能-够19维d持较 注射部位疼痛、
一例急性脑梗塞患者的 病例分析
Contents
1. 病情简介 2. 疾病介绍 3. 分析讨论 4. 小结
病情简介
•患者基本信息：女，75岁 ID：5318911 •主诉：左侧肢体活动不灵加重伴阵发性头痛3天 •现病史：患者于2015年3月3日上午突然出现头痛，下午头痛自行
缓解。3月4日下午14：00左右，再次出现头痛，针刺样窜痛，右侧 为著，与体位变化相关，平卧位时后枕部疼痛，立位时头顶部疼痛。 家属急送至我院急诊，行头部CT：右侧大脑半球大面积梗塞。给予 “疏血通、神经节苷脂、甘油果糖、奥拉西坦、醒脑静”等治疗。 就诊过程中左侧肢体活动不灵较前加重，为求进一步诊治，以“缺 血性脑血管病”于2015年3月5日20:16收入NICU。患者病来少量进食 水，无二便失禁。
2.降颅内压药物
常用降颅内 压药物类别
甘露醇 高渗脱水剂，起效迅速、维持时间短。
甘油果糖 高渗脱水剂，起效慢但作用平稳、缓和。
强效利尿剂 如呋塞米、托拉塞米。作用于肾小管，可增 加体内离子排泄，且可抑制脑脊液产生。与 甘露醇交替使用可减少二者不良反应。
白蛋白 可增加血容量、维持胶体渗透压。
七叶皂苷钠： 抗炎、抗渗透、消除肿胀。
1.抗菌药物的调整
1.抗菌药物的调整
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实 质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后 潜伏期内发病的肺炎。 CAP诊断依据：
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性 痰，伴或不伴有胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和或闻及湿罗音。 4.WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或 不伴胸腔积液。 符合1-4项中任何1项加第5项，即可诊断。
3.纠正代谢紊乱
高钠血症治疗：
1.钠盐摄入限制在4.5g/d以下，并密切监测电解质变化。 2.无效后再予停用一切钠盐摄入，药物溶媒改用低渗性液 体或用5%葡萄糖加4：1胰岛素中和。 3.补充水份，胃肠道途径为宜，过快纠正可能导致脑水肿 等严重并发症，在48 h以上补充，前24 h内补半量。补液 首选口服或鼻饲温开水，每次200～300 mL，2～4 h 1次； 静脉补液予5％葡萄糖溶液或低渗的0.45％氯化钠溶液，并 动态调整液体摄入和脱水剂的应用。
心率86次/分，律齐，腹软，双下肢未见浮肿。专科查体：神清，可 自主睁眼，言语笨拙，查体不配合，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，悬 雍垂居中，咽反射消失，右侧肢体可自主活动，痛刺激左侧肢体不 动，左侧深浅感觉障碍，共济运动检查不配合，右侧膝腱反射 （++），左侧无。左侧肢体肌张力增高，左侧Babinski（+-），右 侧Babinski（-）。
急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的 60%-80%，一 般指发病后 2周内。
❖临床表现
决定于梗死灶的大小和部位 偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局灶性神经功能缺损症状, 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
疾病简介
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
一般处理
特异性治疗
➢吸氧与呼吸支持 ➢改善脑血循环
患者发生高钠血症原因：
1. 患者存在脑水肿，丘脑受压致下丘脑激素分泌紊乱引 发机体水、电解质失衡。 2.因治疗脑水肿加强脱水、利尿，血容量降低，加重高 钠血症。 3.患者发热、反复痰液引流，高血糖致血浆渗透压增高 及渗透性利尿作用等，增加水分丢失，患者意识障碍自 主摄入水分不足。 4.治疗中应用过多的含钠药物。
醒脑静注射液
20mg
丁苯酞软胶囊
0.2g
尤瑞克林粉针
0.15pna
天麻素注射液
600mg
依达拉奉注射液
30mg
甘油果糖氯化钠注射液 250ml
20%甘露醇注射液
125ml
七叶皂苷钠粉针
10mg
托拉塞米注射液
10mg
浓氯化钠
10ml
头孢曲松钠粉针
2g
氨溴索注射液
30mg
多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg
给药方式
丢失补液量=[血清钠测定值(mmol／L)一142]×体重(kg)× 常数(常数男为4，女为3，儿童为5)结合尿量补充生理需水 量。 4.积极控制血糖，降低血浆渗透压;治疗原发病。
《内科学》
3.纠正代谢紊乱
处置： 1.控制血糖 2.补液：温开水 200ml 6/日 3.限钠：药物溶媒调整 4.积极治疗原发病
Thank You!
几个问题
❖ 1.CAP定义？诊断依据？ ❖ 2.铜绿假单胞菌感染的危险因素？ ❖ 3.常用降颅内压药物分类？ ❖ 4.高钠血症根据其血钠升高程度分类？ ❖ 5.高钠血症补液公式？
小害时、一高次钾，或应低用钠5血-7症日、 低血容量者
52严 疗 压0500重 ， 增mm脑 可 高ll:：需水 作 的需滴肿 为 长滴1的 慢 期-21-抢 性 用.35救 颅 药hh，治 内
静不注脉可射输用用注灭水菌稀 释，因灭菌 注射用水可 引起接受者 溶血。
取于0静量。；有药类，测.9本1脉不疗%避肾物抗使肝0品滴得程%N免功如生用肾5注超7GS与能氨素过功～-2S；过15或其损基等程能100一20天他害糖合中m0m日m。l具的苷用监中g总g溶供
病情简介
•既往史：高血压病史20余年，血压最高可达200/100mmHg，平素口
服“尼群地平、替米沙坦”降压，血压控制尚可。2002年和2014年 患“脑梗塞”遗留有左侧肢体活动不灵，言语笨拙，口角右侧歪斜， 诉可自理。有磺胺类药物过敏史。
•体格检查：体温：37.4℃，血压：177/93mmHg。双肺呼吸音粗，
用脑乱现于水、象治肿脑疗，水各降肿种颅加原压重因，的引防反起止跳的 脑 疝。
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用 、且 跳于 脑耐 现脑 肿受 象血 瘤性 。管 、良病 颅好、 内、脑 炎无外 症反伤 及 其他原因引起的急慢性 颅内压增高和脑水肿等
通 尿， 。过 作尤其 用其强 可是大 使低的 全钾利 身 水含量减少，血 液浓缩，血浆渗
纠 足 胶长水反正，体时跳作血维渗间现用容持透的象而量血压脱无不浆。
用静敏于脉反脑炎应水、、肿全肝、身损创过害伤 或、手急术性所肾致功肿能胀衰 竭等
禁用：急性肾小管坏死 后无尿、严重失水、脑
症禁 不。用耐：受者有；遗传性果糖
透避压免增与高氨，基有糖利 于苷消类除药脑物水合肿用。
可用生理盐 水将本品适
3.纠正代谢紊乱
目前使用的几组液体： ①头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g +0.9%氯化钠注射液100ml 1/12h ②尤瑞克林0.15pna+ 0.9%氯化钠注射液100ml 2/日； ③醒脑静20ml + 0.9%氯化钠注射液250ml 1/日； ④托拉塞米注射液10ml+0.9%氯化钠注射液10ml 1/8h； ⑤还原型谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖注射液100ml 1/日
•临床诊断：
1.急性脑梗死（右侧颈内动脉） 2.高血压病3级（极高危险组） 3.陈旧性脑梗死 4.脑梗死后遗症
初始用药方案
药物作用
抗血小板 稳定斑块 开窍醒脑 保护线粒体 改善侧支循环 缓解头痛 清除脑自由基 降颅内压
纠正低钠、低氯 抗感染 祛痰 保肝
药物名称
剂量
氯吡咯雷
75mg
阿托伐他汀钙片
40mg
➢心脏监测 ➢体温控制 ➢血压控制 ➢血糖控制 ➢营养支持
✓溶栓 ✓抗血小板 ✓抗凝 ✓降纤 ✓扩容 ✓扩张血管
➢神经保护
➢其他疗法
➢中医中药
急性期并发症
➢ 脑水肿 ➢ 颅内压增高 ➢ 出血 ➢ 癫痫 ➢ 吞咽困难 ➢ 肺炎 ➢ 深静脉血栓
分析讨论
❖ 1.抗菌药物的调整 ❖ 2.降颅内压药物的合理使用 ❖ 3.纠正代谢紊乱
3.12 较前好转
3.11 意识障碍加重 脑水肿加重
3.9 补充诊断：糖尿病、 肝肾功异常、电解
质紊乱；，
3.5 入院
3.6 病情加重 肺CT示双肺
肺炎
3.7 病情加重 脑疝形成
3.8 意识状态较前
好转
疾病简介
❖定义
脑梗塞是指脑部动脉系统中动脉粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔 狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死。
口服 口服 静脉输液 口服 静脉续滴 静脉输液 静脉续滴 静脉输液 静脉输液 静脉输液 静脉注射 口服 静脉输液 静脉注射 口服
频次
1/日 1/晚 1/日 3/日 1/日 1/日 2/日 1/12小时 1/6小时 1/日 1/8小时 6/日 1/日 1/8小时 3/日
病情变化
3.14 病情基本稳定 主要问题：纠正高钠高氯
降颅内压药物的比较
药物名称
性质 作用机制
20%甘露醇注射液
单糖 增加晶体渗透压
甘油果糖氯化钠 呋塞米注射 白蛋白
注射液
液
甘油、果糖、氯化钠 强效利尿剂 蛋白质
七叶皂苷钠
中药提取物
增加晶体渗透压
促进离子在肾脏增加胶体渗透 增加ACTH、前列腺
排泄
压
素F2a的分泌
作用特点
不良反应 临床应用 注意事项 使用方法
血钠正常范围：137~147mmol/L。 高钠血症：24h内连续2次血清钠>148mmol/L。
轻度增高：血清钠 148~160mmol/L 中度增高：血清钠161~170mmol/L 重度增高：血清钠>170mmol/L
预后差，死亡 率明显增高， 应充分重视
当出现高钠血症时, 血浆渗透压增高, 细胞内渗透压偏低, 引 起神经细胞脱水,Na+ 进入细胞内,使脑细胞内Na+ 浓度增高,对 脑细胞代谢及生理功能产生影响,临床上出现意识障碍加重, 使 原有病情趋向恶化而影响预后。