学生心理健康排查表
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
校园心理健康问题排查记录表
校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。
建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。
b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。
2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。
b.促进校内友善氛围的建立。
3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。
b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。
4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。
b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。
5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。
备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。
四年级小学生心理健康排查表
系统脱敏训练
通过导入式或自我想象的方式让该生去想象犯错误后的后果,这样多次的反复后,自觉地对自己的言行加以控制,降低犯错率。
第三阶段
提供学习榜样
提供可模仿的老师,同学的榜样示范来增强行为的认知.如把该生跟优秀学生编在一起坐,编在一个学习活动小组。
教育效果
从结果来看，矫治基本上是成功的，当然对其教育与帮助还将持续下去。家庭、学校、环境教育对青少年的影响的确是非常大的，提高家长的文化素质和我们教师自身的各方面素质尤为重要。
第三阶段
参与各项管理，不断自信自强。
在班级中，我们提倡“值日班长”，让学生充分自主，不断自律、自信、自强。她在每一次轮值时都非常认真地完成工作，同学们都觉得她是个认真的学生，同时她对自己、对同学、对事情的看法有了明显的变化，她不再沉沦在自卑之中，更多展现出来的是一种自信、自强。
教育效果
进行了一段时间的心理辅导后，该生的交往自信心明显提高了，课堂作业能按时有质量的完成了，上课时也开始举手发言了，在校内，能和老师进行交流，下课有时还会主动问老师问题。以前，她孤独，现在有了朋友，下课经常和朋友一起做游戏，人开朗了很多。因为有了良好的交际关系，学习成绩也有所提高。家长反映她在家也活泼了很多。
第二阶段：
进行多元评价，促进其自信。
开展形式多样的评比活动，用激励的方式使其扬长避短。让她通过自评、小组评，在评价中她从他人的肯定中得到了满足，获得了自信；在自我批评中，学会反省，逐步完善自己。为了调动她的自我教育意识，每个月都给她以正确的评价，把她突出的进步告诉她的父母，使其家长对她更有信心，同时从家庭方面给与正确积极的评价。这样充分调动了她的积极性，使她在评价中自我激励，迸发个人力量，不断自律、自信、自强。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。