工伤保险医疗服务管理办法

工伤保险医疗服务管理办法

第一章总则

第一条为加强xx公司（以下简称“公司”或“矿业公司”）工伤保险医疗服务管理，规范医疗服务工作，切实维护职工合法权益，根据《工伤保险条例》（国务院第375号令）、《陕西省实施工伤保险条例办法》（陕西省人民政府第97号令）和《xx公司工伤保险经办业务管理规程（试行）》xx等有关规定，结合公司实际，制定本办法。

第二条本办法适用于以公司整体形式参加陕西煤业化工集团公司工伤保险统筹的公司所属各部门、单位（含子公司）及其职工。xx年11月1日以前已做伤残鉴定并具有伤残等级或职业病人员参照本办法执行。

第二章定点医疗机构

第三条定点医疗机构是指经工伤保险机构确定的、为职工提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构必须与工伤保险经办机构签订工伤保险医疗服务协议。

第四条定点医疗机构必须具备的条件：

一、遵守国家和陕西省工伤保险有关政策规定及其他有关法律、法规和技术规范，有健全的医疗服务管理制度；

二、有为工伤职工提供相应医疗服务的能力和条件；

三、成立工伤保险医疗服务内部管理机构，采取了为工伤职工服务的措施，建立了与工伤保险相适应的管理制度。

第五条矿业公司工伤保险定点医疗机构暂定为：

三级医院：第

二级医院：

第六条定点医疗机构应当遵守下列基本规定：

一、坚持“以病人为中心”的服务准则，为工伤职工提供优质服务；要加强

医德医风教育，认真执行《医德规范》，改善服务态度，实行首院首诊负责制，不推诿、刁难病人；

二、依照诊疗规范因病施治，严格掌握出入院标准；

三、工伤保险用药范围必须符合《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定；用药价格必须符合国家及陕西省有关药品定价规定；

四、必须根据病情需要对工伤患者合理检查，不得随意扩大检查项目，严禁任何形式的开单拿回扣费，大型仪器设备检查阳性率符合规定要求；

第七条矿业公司工伤保险经办中心每年度与工伤医疗定点机构签订工伤医疗保险定点医疗机构服务协议书，依据有关规定，明确双方的责任、权利和义务，确定服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、工伤医疗费用结算办法以及违约责任等。

第三章定点医疗机构医疗服务及管理

第八条工伤职工在定点医疗机构就医，实行先内后外，就近医治，逐级转诊、转院的工伤医疗管理办法。

第九条工伤保险定点医疗机构应指定职能科室、配备专（兼）职管理人员，与工伤保险经办中心保持沟通、联系和协调，共同做好参保职工工伤医疗服务管理工作。对参保职工的大额工伤医疗费用，按要求及时准确的向工伤保险经办中心提供有关信息。

第十条工伤保险定点医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，全力以赴实施医疗救治服务，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，做到“人与病、病与药、药与量、量与钱”四相符，不得使用与工伤病情无关的检查、治疗和药品，坚决杜绝“人情方”和“大处方”。

第十一条患者住院期间，定点医疗机构必须执行住院费用“一日清单”制度。

第十二条工伤保险定点医疗机构应严格执行用药限量处方制度，门诊急病用药量不能超过3日药量，慢性疾病用药量不超过7天量，住院病人为1日量（中成药、中草药除外），职工出院带药量不能超过30日药量。

第十三条工伤保险定点医疗机构向患者提供工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录及工伤保险住院服务标准之外诊疗项目时，应征得患者本人或其家属同意并签订医患协议，明确告知其费用由患者本人承担。

第十四条工伤职工因急诊、急救到非定点医疗机构就医的，或职工因外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到工伤保险定点医疗机构。

第十五条工伤保险定点医疗机构因限于人员、技术和设备等条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时提出转诊意见，并经业务院长签字，经办中心同意后方可转院。紧急情况下可先转院后（二个工作日内）报批。转院应坚持按分级管理的原则，依次转往矿业公司确定的上一级定点医疗机构。

第十六条定点医疗机构不得向非定点医疗机构转院，特殊情况转院的必须事先征得工伤保险经办中心书面同意后方可转出，否则所发生的医疗费用由责任方负担。

第十七条定点医疗机构应建立健全转院登记制度，按转诊顺序逐人登记，填写转诊编码和转诊记录，接受工伤保险经办中心和有关部门的检查。

第十八条转外地住院治疗一般不超过30天，如需延长医疗期，应重新办理转院延期手续。

第十九条患者转院检查确诊后，应回原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接受病人就诊治疗。

第二十条工伤职工经定点医疗机构治疗后符合出院条件的，定点医疗机构应及时通知职工本人和工伤保险经办中心，办理出院手续。

第二十一条定点医疗机构应为患者单位提供门诊复式处方、住院病历、诊

断证明、用药明细及医患协议书等资料。

第二十二条工伤职工在其他定点医疗机构所做检查的结果，就诊医疗机构应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十三条定点医疗机构医务人员在患者就医时应认真进行身份和证件识别，发现有以下情况之一者，应拒绝按工伤接诊，并扣留相关证件，及时通知工伤保险经办中心或医院医疗保险办公室。

一、就诊者与所持证件或检查处方不符者；

二、检查处方姓名、性别、年龄、检查项目有涂改者；

三、治疗和检查项目与工伤治疗无关者；

四、住院治疗无单位提供的相关证明者。

第四章工伤医疗费用结算及管理

第二十四条凡符合陕西省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准规定的工伤医疗费用，从工伤保险基金中支付。凡不符合工伤保险医疗规定的费用，一律不予支付。

以下医疗费用工伤保险基金不予支付：

一、工伤保险药品目录及诊疗项目以外的医疗费用；

二、职工就医未按规定向工伤保险经办机构报告或异地就医未经批准的医疗费用；

三、职工治疗非工伤疾病发生的医疗费用；

四、职工或定点医疗机构违规发生的医疗费用；

五、经查实属非工伤职工本人发生的医疗费用；

六、职工自行转院或自行配置辅助器具发生的费用；

七、定点医疗机构认为就医工伤职工符合出院条件，并八、已通知工伤职

工出院后而未出院所发生的费用；

第二十五条工伤职工在定点医疗机构就医发生医疗责任事故的，按照医