胸部损伤护理查房

吴天云
心脏损伤
（二）、心脏破裂 1、概念：是一种穿透性心脏损伤，大多数是由锐器伤及心脏所 致，少数可由钝性暴力导致。 2、临床表现和诊断 （1）开放性心脏破裂：低血容量休克的表现。
（2）闭合性心脏破裂：低血容量休克的表现；颈静脉怒张；
Beck三联征（①颈静脉压增高>1.47Kpa(15cm水柱)②脉压小，
吴天云
胸腔闭式引流的护理
• 保持管道的密闭 • 严格无菌操作，防止逆行感染 • 保持引流管通畅 • 观察和记录 • 拔管及拔管后的护理
1、保持管道的密闭
• 检查整个引流装臵是否密闭
• 长管没入水中3—4cm并直立 • 油纱布严密包盖胸引流管周围
• 更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流
管。
5.17 08:00 床边EKG示： 窦性心律、大 致正常心电图 左肩胛骨正 侧位片 右锁骨正侧位 片
复合伤 胸外伤
右侧肋骨骨折 右侧连枷胸
右侧血胸
入院诊断
肝右叶挫伤 双侧创伤性湿肺 左侧肩胛骨骨折 右侧颞顶部皮下血肿
病情动态
2013 5.16 18:15
因车祸致右侧胸痛伴胸闷6h入院，平车急诊推入 监护室，主诉疼痛剧烈，胸闷，呼吸困难。医嘱 下病重，请骨科、脑外科、肝胆外科急会诊，并 予以抗炎、止痛、止血、降颅压等对症处理。 床边行胸腔闭式引流术，定右侧腋后线第七肋 间隙为穿刺点，局部麻醉浸润，臵入胸管，引 流出50ml血性液体，多头带固定胸廓。患者主 诉腹胀，留臵胃管。
辅助检查
实验室检查： 5.16 血Rt示： WBC计数:25.29 ↑ 中性粒cell计数： 18.98↑、 淋巴cell计数： 6.13↑ 血红蛋白：107g/L
5.16 胸腹部CT提示：右 侧颞顶部皮下血肿 ，两侧创伤性湿肺 ，右侧少量气胸待 排，右侧多根肋骨 骨折，左侧肩胛骨 骨折伴右侧胸壁皮 下血肿，肝脏右后 叶挫伤可能，十二 指肠水平部迂曲可 能。
肿。
开放性气胸
（一）概念：
胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，
呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆
动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 （二）特点：继续漏气
（三）病理生理
若双侧胸膜腔内压 力不平衡，患侧压力显 著高于健侧可表现为纵 隔扑动即吸气时健侧负 压增大，与患侧的压力 差增加，纵隔进一步向 健侧移位；呼气时两侧 胸腔内压力差减少，纵 隔又移回患侧，导致其 位臵随呼吸而左右摆动。
张力性气胸
（一）概念：又称高压性气 胸，伤后伤口与胸膜腔相 通，且形成活瓣，致吸气 时空气从裂口进入胸膜腔 内，呼气时活瓣关闭，空 气只能进入而不能排出， 腔内随着空气的不断增多 ，压力越来越大，病人出 现进行性呼吸困难，大汗 淋漓，休克等。 （二）病因：肺大疱的破裂 或较大较深的肺裂伤或支 气管破裂，医源性。 （三）病理生理：
（一）病因 1、 外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致。外 来暴力分为直接暴力、间接暴力。 2、 病理性骨折：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的
病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打
喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。
吴天云
病理生理
骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气 肿或引起咳血痰、咯血 骨折断端刺破肋间血管出血 撕破动脉引起大量出血
5.16 18:50
5.17 08:00
右侧连枷胸，胸管引流出50ml血性液体,X线提 示右侧多发肋骨骨折，诊断明确，有手术指征， 拟手术治疗，完善术前准备。
病情动态
5.18 08:50 手术
患者入手术室，在全麻下行右肋骨内固定术 +血胸清除术,术中备血800ml。 术毕安返监护室，妥善固定各引流管，并告知 患者注意事项。PE:BP:126/78mmHg，P:82次/ 分，R:35次/分，SPO2:98%,平卧位，嘱患者禁 食、水。医嘱予以抗炎、止血、补液、降颅压 等对症处理。患者配合欠佳，约束四肢。
（四）治疗原则
1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。
胸腔闭式引流
目的： ①引流胸腔内积气积液
②重建负压维持纵隔的正常位臵
③促进肺膨胀 位臵： ①积气：多选择锁骨中线第2肋间臵 管引流； ②积液：多选择一般于腋中线和腋 后线之间第6-8肋间臵管引流 ③脓胸：常选择脓液积聚的最低位 臵臵管。
三种气胸比较
闭合性气胸 病因 肋骨骨折 开放性气胸 锐器火器弹片 张力性气胸 肺大疱肺裂、支气管 破裂 胸膜腔压力 特点 伤口 <大气压 不再继续发展 闭合性伤口 =大气压 继续漏气 开放性伤口 >大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣
临床表现
中度以上不同程 伤侧肺完全萎陷
度呼吸困难 呼吸困难、紫绀 休克
5.18 12:20
5.18 23:00
患者伤口渗液较多，通知医生，予以 伤口清洁换药。
病情动态
5.19 09:00 术后第1天
查血Rt,示：RBC计数3.09↓，血红蛋白 89g/L↓，WBC计数22.41↑，中性粒cell计数 19.33,遵医嘱予以冰冻血浆400ml,红细胞 4.0U输注，继续抗炎补液治疗。
极度呼吸困难、紫绀
休克，胸穿有高压气 体向外冲
处理原则
厚敷料加压包扎 封闭胸壁伤口
穿刺抽气或胸腔闭式
引流
三、血 胸
一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。
二、临床表现和诊断
（一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。 休克症状，胸腔积液。 感染症状。 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示
（二）中量和大量血胸 （三）血胸并发感染 （四）胸部x线检查 液平面
专科情况：神志清楚，精神欠佳， 右侧颞顶部有挫伤，在外院予以清 创缝合（具体不详），干敷料包扎 固定，右面部有擦伤；右侧连枷胸， 双侧呼吸活动尚可，双肺呼吸音尚 可，可闻及少许干湿性啰音，右肺 较左肺低；胸廓挤压痛（+），HR： 78次/分，律齐，搏动可，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹胀， 肝脾肋下未及，右上肺有压痛，左 侧肩胛骨部压痛（+）关节活动度 差，四肢肌力正常。
胸部损伤 护理查房
吴白银
内 容 概 要
病史 汇报
相关知 识回顾
护理诊 断及措 施
健康
教育
病史汇报
患者,105床,闵荣 珍,女，60岁,因 车祸致胸闷、胸 痛6h余入院。病 程中患者主诉头 晕、头痛、胸闷, 气喘进行性加重。 T:36.5℃ P:78次 /分 R:24次/分 BP:120/78mmHg， SPO2:100%。
4、观察和记录
• 注意观察长管中的水柱波动。
• 观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。
5、拔管及拔管后的护理
• 引流48-72小时后,临床观察引流瓶中无气体溢出且
颜色变浅，24h内引流量<50ml,脓液<10ml,病人呼 吸平稳听诊两肺呼吸音清晰,X线肺复张良好,即可 拔管。
• 拔管后注意有无呼吸困难，局部有无渗液、皮下气
5.16 18:30
疼痛 与胸部组织损伤有关 焦虑/恐惧 与意外损伤的打击及担心
5.16 18:30
预后有关
5.18 13:00
P4 有引流低效的可能 与引流管受压折曲滑脱 有关 P5 躯体移动障碍 与手术创面大术后留臵胸腔 引流管及尿管有关
（五）治疗
张力性气胸是可迅速致死的危急重症。 1、紧急处理：立即排气，降低胸腔内压力，用一粗 针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸腔，即能收 到排气减压效果。 2、正规处理：是在积气最高部位放臵胸腔引流管（ 通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时尚 需用负压吸引装臵，以利排净气体，促使肺膨胀。 3、应用抗生素，预防感染。 4、手术治疗：长期漏气者应进行剖胸修补术。
多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动
反常呼吸
多根、多处肋骨 骨折，尤其是前侧胸 的肋骨骨折时，局部 胸壁因失去完整肋骨 的支撑而软化，可出 现反常呼吸运动，表 现为：吸气时，软化 区的胸壁内陷；呼气 时外凸，此类胸廓称 为连枷胸。
吴天云
临床表现
症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者 可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。
体征
局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨
摩擦ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，反常呼吸运动，皮下气肿。
并发症 气胸、血胸。
辅检
胸部X线检查或CT可确诊。
治疗
（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。
（二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1、固定胸廓 2、止痛 3、处理合并症 辅助呼吸 5、应用抗菌药，预防感染 （三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者 行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。 反常呼吸 牵引固定
• 妥善固定
2、严格无菌操作，防止逆行感染
• 保持引流装臵无菌 • 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 • 引流瓶低于胸壁引流口60-100cm • 按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌原则
3、保持引流通畅
• 体位：半卧位和经常改变体位
• 定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 • 鼓励病人咳嗽、深呼吸
4、建立人工气道，维持呼吸功能：气管插管或切开，呼吸机
气胸
胸膜腔内积气称为气胸 分类
闭合性 气胸
开放性 气胸
Text1
张力性 气胸
一、闭合性气胸
（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气 体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。
（二）特点：不再继续发展
（三）临床表现和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。 2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊 呼吸音减弱。 3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。
5.20 09:30 术后第2天
患者主诉无腹胀，予以拔除胃管，经口少 量饮水。停心电监护，回原床位。
5.20 16:00
患者主诉心悸，通知医生，测指尖血 糖9.7mmol/L，指导少量进食流质饮食。
病情动态
5.20 19:30
查血Rt,示红RBC计数3.36↓，血红 蛋白98g/L↓,WBC计数18.99↑，中性 粒cell计数16.61，遵医嘱予以红细胞 2.0U输注，继续抗炎补液治疗。
（四）临床表现和诊断
症状
极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、 昏迷、休克、窒息 。
气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度 减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
体征
气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度 减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
辅检
穿刺
高压气体向外冲－症状好转又加重。
2、临床表现
（1）轻者症状不明显，中重度挫伤可能出现心前区疼痛，伴心
悸、气促、呼吸困难等。
（2）体征：偶尔可闻及心包摩擦音，部分病人可有胸壁软组织 损伤和胸骨骨折。
吴天云
处理原则
1、卧床休息 2、密切观察病情，持续心电监护 3、补充血容量，注意滴速勿过快，以防心衰 4、吸氧，纠正低氧血症 5、镇痛 6、控制可能致死的并发症，如心律失常和心衰。
（五）胸穿抽得血性液体可确诊。
吴天云
三、治 疗 （一）非进行性血胸：小量自然吸收；积血多，胸穿
，胸膜腔闭式引流。
（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。
（三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按
脓胸处理。
四、心脏损伤
（一）、心脏挫伤
1、概念：是由于胸部受到撞击、挤压、冲击等暴力后，所
致的钝性心脏损伤。多发生于右心室，因其紧贴胸骨。
吴天云
开放性气胸
（一）临床表现及诊断
★
1 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。
★ ★
2
体征：胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧 移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
★
3
辅检：胸部X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及心 脏向健侧移位。
★
（五）治 疗
1、急救处理： 紧急封闭伤口 抽气减压 2、专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症： 吸氧、输血补液抗休克，应用抗生素。
动脉压降低；③心音遥远，脉搏微弱。）
心包穿刺抽得血液可确诊。二维超声心动图检查确定心包积血的 诊断。
处理原则
立即手术抢救 急性心脏压塞： 1.心包穿刺减压。 2.同时快速输血 补液，抗休克治疗。 3.作好剖胸探查 术前准备
吴天云
2013.5.16 18:30
P1 P2 P3
气体交换受损
与肋骨骨折导致的疼痛 及胸廓运动受限有关
5.21 08:00
医嘱改一级护理为二级护理，半流质饮食
5.22 24 08:00
查血Rt,示RBC计数正常，WBC计数 14.58、19.99，继续抗炎补液治疗， 继观病情变化。
胸部损伤
A 肋骨骨折
B
气胸
C 血胸
临床 常见
e
D 心脏损伤
一、肋骨骨折
肋骨骨折：是指肋骨的完整性和连续性中断，
是最常见的胸部损伤。多见于第4—7肋。