PBL：认识损伤的病机.

PBL：认识损伤的病机

骨伤专业

讨论

1、如何理解“气伤痛，形伤肿”？

《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿”又说“故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”李中梓的注解是：“气喜宣通，气伤则壅闭不通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿。”气本无形，故郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。形伤肿即指瘀血造成肿胀而言。血有形，形伤肿；瘀血留滞，局部出现肿胀。

马莳注解说：“然其为肿为痛，复有相因之机，先有是痛而后肿者，盖以气先受伤而亦受伤，谓之气伤形也；先有肿而后为痛者，盖以形先受伤，而气亦受伤，谓之形伤气也。形非气不充，气非形不生，形气相为依附，而病之相因者又如此。”气血之间有着不可分割的关系，临床上每多气血两伤，肿痛并见，但有所偏胜，或偏重伤气，或偏重伤血，以及先痛后肿，或先肿后痛等不同情况，故在治疗上常须理气活血同时并进。

人体损伤的发生、发展与气血密切相关。当人体收到损伤后，常导致气血运行紊乱而产生一系列病理变化。损伤的气血津液病机包括伤气（气滞、气虚、气闭、气脱、气逆）、伤血（血瘀、血虚、血脱、血热）、伤津液。气滞表现为伤处外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广，而无明确的压痛点；气虚表现为疼痛绵绵，肿处日久不散；气

闭多为损伤导致气血逆乱，出现晕厥、昏睡等症；气脱多发生在损伤大失血后，气随血脱，引起昏迷等；气逆指肝胃内伤造成气机不利，导致嗳气、呕吐等。损伤后血液运行不畅故血瘀；损伤后血液丢失过多，往往出现血虚、血脱；损伤引发感染，出现血热。损伤致血瘀，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，津液耗伤，出现口渴、咽燥、大便秘结、舌苔红绛而干燥等。

2、如何理解“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”？

人体的损伤，虽有外伤与内损之分，从表面上看，外伤似乎主要是内部皮肉筋骨的损伤，但人体受外力影响而遭受的局部损伤，每能导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，因而一系列症状随之而来。

《正体类要·序》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确指出外伤与内损、局部与整体之间的关系是相互作用、相互影响的。所以在整个诊治过程中，应从整体观点出发，对气血、筋骨、脏腑、经络等之间的病理生理关系加以研究探讨，才能正确认识损伤的本质和病理现象的因果关系。

人体的损伤有外伤与内损之分，外伤与内损可相互影响，相互作用，在诊治损伤时，应树立整体观念，内外兼治，筋骨并重。

3、何谓外伤和内伤？两者的关系如何？

外伤是指皮、肉、筋、骨损伤，临床可分为骨折、脱位与伤筋；内伤是指脏腑损伤及损伤所引起的气血、经络、脏腑功能紊乱而出现的各种损伤内证。

人体是一个内外统一的整体，从外伤来讲，皮肉裹于外，筋骨连续于内。因此，皮肉受损，筋骨可被伤害；反之，筋伤骨损，皮肉亦会受累。对内伤来讲，因经络为运行气血的通道，经络内属于脏腑，外络于肢节，而且五脏之道皆出于经隧，因此无论是伤气血或伤脏腑，均可导致经络阻滞；反之经络损伤亦可内传脏腑，经络运行阻滞必然引起气血、脏腑功能失调。同样外伤与内伤也是密切相关的，肢体虽受损于外，但会由外及内使气血伤于内，并可引起脏腑功能之不和，外伤较重时必然会出现许多内证。

以上两位同学多外伤与内伤的认识都很深刻了，我补充一点就是，临床接诊筋骨损伤的患者时，在看到肢体损伤的同时还应该特别注意检查有无内脏损伤，如肝脾破裂、膀胱破裂等。

4.为什么说久行伤筋？

久行伤筋：就是行走的太久或是长时间反复从事一种动作工作的人，容易损伤筋。因为，长时间反复重复一种运动和动作，反复牵拉磨擦肌腱，会使肌腱过渡疲劳而损伤。像竞走运动员易造成跟腱损伤和劳损，网球运动员易患网球肘，钢琴师易患弹响指等。

中医认为肝主筋，肾主骨。肝血充足肾精充盈，能滋养筋骨，所以筋骨的强弱与肝肾有着密切的关系。如果肝肾不足，筋失所养，肌腱、韧带、筋膜、椎间盘就容易劳损退化。因此，肝肾不足的人，易患颈椎病、肩周炎、椎间盘突出、腱鞘炎、腱鞘囊肿等等。

总结

损伤，是指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肉、筋骨、

脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身反应。

损伤的分类：

损伤根据其性质和特点，常用的分类方法有如下七种：

1.按损伤部位分类外伤、内伤。外伤是指皮、肉、筋、骨损伤，临床可分为骨折、脱位与筋伤；内伤是指脏腑损伤及损伤所引起的气血、经络、脏腑功能紊乱而出现的各种损伤内证。

2.按损伤的发生过程和外力作用性质分类急性损伤、慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤；慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而外力又经年累月作用于人体所致的病证。

3.按受伤时间分类新伤、陈伤。新伤主要是指受外力作用后发生病证并立即就诊者；陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。

4.按受伤部位的皮肤或粘膜是否破损分类闭合性、开放性。闭合性损伤是受钝性暴力损伤而外部无创口者；开放性损伤是指由于锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤粘膜破损，而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。

5.按受伤程度分类轻伤、重伤。

6.按伤者的职业特点分类生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤、运动损伤等。

7.按致伤因素的性质种类分类物理损伤、化学损伤、生物损伤等。损伤的病因：

外因

损伤外因是指从外界作用于人体而致损伤的因素，主要系外力伤害，但与外感六淫及邪毒感染等有密切的关系。

（1）外力伤害报据外力性质的不同，可分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损等四种。

（2）外感六淫及邪毒感染外感六淫诺邪或邪毒感染均可致筋骨、关节发生疾患。外伤后再感受邪毒，则可引起局部和全身感染，出现各种变证。如开放性骨折若处理不当则可引起化脓性骨髓炎。

内因

内因是指人体内部影响而致损伤的因素。包括年龄、体质、解剖结构、病理因素及职业工种等。

损伤的病机：

一、皮肉筋骨病机

皮肉为人之外壁，内充卫气，用于卫外，属肺所主。筋，是指筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等的总称。用以连属关节，络缀形体，主司关节运动，属肝所主。骨，属肾所主，是奇恒之府’为立身之主干，为髓之府。因此，肢体的运动，有赖于筋骨、气血、肝肾的功能正常。

皮肉筋骨的损伤，在伤科疾患中最为多见，一般分为“伤皮肉”、“伤筋”、“伤骨”，但又互相联系。伤皮肉，则人体卫外门户洞开，外邪容易侵入；或气血瘀滞，郁而化热，以致瘀热为毒；亦可由皮肉失养，导致肢体痿弱或功能障碍。伤筋的临床表现、病理变化复杂多端，如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等。伤骨包括骨