化疗诱导的血小板减少症9个治疗策略

化疗诱导的血小板减少症9个治疗策略

虽然化疗诱导的血小板减少症（CIT）在临床上已经是一个比较常见的肿瘤治疗相关并发症，但并不是所有的 CIT 都需要干预，只有那些使出血风险增加的、「有意义」的 CIT 才需要干预，简单的以血小板水平为判断标准，就是75×109/L，一般只有低于这个水平才给予 IL-11 等细胞因子治疗。主要的治疗选择包括促血小板生长因子，以及在严重血小板减少情况下的血小板成分输血。

促血小板生长因子

目前国内临床应用的刺激血小板生长的细胞因子主要包括白介素 -11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）。

1.IL-11 应如何使用？适用人群和不良反应有哪些？

临床研究显示：IL-11 可以缩短 CIT 的持续时间、减轻 CIT 的严重程度、减少血小板的输注需求，是目前唯一一个被美国 FDA 批准用于 CIT 的细胞因子。一般建议在化疗后开始应用，每日一次皮下注射，连续应用 7 到 10 天，直至血小板恢复至50×109/L 以上。

血小板的峰值一般是在 IL-11 用药的 14 天之后。但 IL-11 的作用是有限的，对于轻度及中度的 CIT 尚可发挥作用，对于重度的 CIT（血小板＜

20×109/L）似乎就无能为力了。此外，还要注意 IL-11 的主要不良反应，尤其是水钠潴留和房性心律失常，所以，对于有水钠潴留、充血性心力衰竭、房性心律失常的患者，尤其是老年人，应用要慎重、密切观察不良反应的发生。

2.TPO 应如何使用？

TPO 是比较有针对性的作用于巨核细胞系列的一个细胞因子，前期的临床试验显示，它同样可以提升血小板的水平，缩短血小板减少持续的时间，减少血小板输注的需求。TPO 推荐在化疗后应用，剂量 300U/Kg，皮下注射，每日一次，连续用药 14 天。血小板的升高一般在一周之后，血小板的高峰大多出现在用药后的第 10～14 天之后。用药期间要监测血常规。

3.MGDF 是什么？疗效如何？

另一个促血小板生长因子是截取 TPO 的功能片段得到的巨核细胞衍生生长因子（MGDF），将其进一步修饰得到了聚乙二醇化重组人巨核细胞衍生生长因

子 (PEG-rHuMGDF)。本来人们对其疗效抱着美好的期望，但事与愿违，国外一项关于 PEG-rHuMGDF 的研究显示，一些人在用药后诱导了抗体的产生，这些抗体可以和内源性的 TPO 发生交叉反应，进而导致较长时间的血小板减少。这一不良反应导致包括 MGDF 和 TPO 在内的临床研究均被叫停，所以如前所述，到目前为止在美国只有 IL-11 被 FDA 批准用于 CIT。

4. TPO 受体激动剂现状如何？

MGDF 的这一不良反应，在一定程度上促进了 TPO 受体激动剂的研究，主要包括罗米司亭（romiplostim）和艾曲波帕（eltrombopag）两个药。目前，一些小规模的临床研究显示：罗米司亭和艾曲波帕可以减轻 CIT 中血小板减低的程度及持续时间，减少血小板输注需求，保障化疗的进行，不良反应可耐受。但不论罗米司亭还是艾曲波帕，都还需要在更大规模的临床研究中获得充足的证据以推荐用于 CIT。

近些年，国内外出了一系列关于促血小板生长因子在 CIT 中应用的指南和专家共识，但我们需要对这些升血小板制剂的作用有一个客观的认识。相对于G-CSF 和 EPO，不管是 IL-11 还是 TPO，它们的作用都偏弱一些，起效时间偏晚，大多在一周之后。所以，用了几天的 IL-11 或 TPO，一查血常规，发现血小板水平没有明显的升高，就不要太失望了。

对于严重的血小板减少，当然是输血小板更「给力」！

血小板输注

因为目前的促血小板生长因子不太「争气」，所以血小板输注一直在 CIT 的处理中占有重要的地位。好在「有意义」的 CIT 发生率比较低，即便发生，持续时间一般比较短，大多数通过输注血小板可以得到解决。

1.血小板输注的阈值是多少？

对于化疗后的血小板减少，输注血小板是最快、最直接的处理。在很长一段时间，临床上是以血小板计数<20×109/L 作为血小板输注阈值的。这个阈值的确定，有其特殊的历史背景，比如：当时的血小板计数可能不够准确、急诊血小板输注不如现在便捷、血小板减少合并感染的患者常用阿司匹林退热、合并感染的治疗手段远没有目前丰富和高效。在这种背景下，设定一个较高的

阈值以保证患者的安全是合理的。这样，在你预约血小板后，即使当时不能立即输注，你也可以「从容地等待」，不至于太被动。

近年一系列循证医学证据显示：将阈值降到10×109/L 并没有增加严重出血的风险，却可以降低输血相关不良反应发生率和治疗成本，所以，目前多以10×109/L 作为预防性血小板输注的阈值。有人估算过，这个水平的血小板大概可以满足一个人 24 小时的「止血需求」。

但需要注意的是，10×109/L 是一个血小板「预防性输注」的阈值，在患者没有活动性出血及相关危险因素时，以此标准作为预防性输注阈值是安全的。但如果患者存在 DIC、发热、感染、脓毒症、脾大、应用抗生素等「危险因素」时，体内血小板的消耗增加，10×109/L 水平的血小板不能满足机体的「止血需求」，需要提高预防性血小板输注的阈值至20×109/L。

2. 如何灵活掌握阈值？

当然，血小板输注阈值要灵活掌握。接受强烈化疗的膀胱癌患者，即便没有上面说的危险因素，因病变的特殊部位，容易出血，血小板输注阈值也应该提升至20×109/L。

再比如，即便是血小板在 10～20×109/L 以上，如果是在星期五，并且根据经验（主要是化疗方案的用药和血小板减少发生的时间），患者血小板仍处于下降的趋势，为了安全的度过一个长周末，此时给予血小板输注也是合理的。

当有活动性出血时，甚至20×109/L 水平的血小板都不能满足机体的止血需要，根据出血的具体部位（呼吸道、消化道、中枢神经系统），需要将输注阈值提高到更高的水平。

临床情况永远是复杂多变的，指南不可能覆盖所有的临床情况，患者也不会按照指南来患病，即使一个简单的血小板输注，有一些特殊的问题也是需要做些了解的。

3. RH 阴性患者如何输注血小板？

对于 RH 阴性患者，最好输注 RH 阴性的血小板，但「熊猫血型」的血小板获得无疑难度很大，所以输注 RH 阳性的血小板也是可以考虑的。但对于女性，尤其是有生育要求的女性患者，如果需要输注 RH 阳性血小板，需要在输