儿科 小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行版)

小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）中医儿科病证诊断疗效标准、“十五”国家级规划教材《中医儿科学》、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》（1）咳嗽症状持续>4周。

（2）咳嗽为主要临床症状。

（3）肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、湿性罗音。

（4）X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。

排除诊断：先天性呼吸道疾病：如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。

2．西医诊断：参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》。

（1）咳嗽症状持续>4周。

（2）病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。

（3）辅助检查：放射学检查、肺功能、支气管镜、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养。

（4）特异性咳嗽

特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

（5）非特异性咳嗽

指咳嗽为主要或惟一表现，X线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。

①呼吸道感染和感染后咳嗽：（1）近期有明确的呼吸道感染史。（2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰。（3）X线胸片检查无异常。（4）肺通气功能正常。（5）咳嗽通常具有自限性。咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

②咳嗽变异性哮喘：（1）持续咳嗽常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象。（2）支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。（3）支气管激发试验提示气道高反应性。（4）有过敏性疾病史及其阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

③上气道咳嗽综合征：（1）咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等。（2）鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着。（3）抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效。（4）鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

④胃食管反流性咳嗽：（1）阵发性咳嗽，多发生于夜间。（2）咳嗽多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感等。（3）婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息。（4）可以导致患儿生长发育延迟。

⑤心因性咳嗽：（1）年长儿。（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。（3）常伴有焦虑症状。（4）不伴有器质性疾病，心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。

（二）证候诊断

1. 痰热壅肺证：咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚至喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。

2. 痰湿蕴肺证：咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。

3. 肝火犯肺证：咳嗽阵作，气逆，咳时面赤，痰黄黏稠，难以咯出，症状可随情绪波动而增减，平素急躁易怒，舌红，苔薄黄少津，脉弦。

4. 肺脾气虚证：咳嗽反复不已，咳而无力，痰白色稀，面色少华，倦怠乏力，大便不实，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

5. 阴虚肺热：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。

6．外寒内饮证：咳嗽气逆，喉中痰鸣，痰白质稀，易咯出，口不渴，四肢水肿，食欲减退，舌淡，苔白腻或白滑，脉弦滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．中药汤剂

（1）痰热壅肺证

治法：泻肺清热，化痰止咳。

推荐方药：清金化痰汤加减，黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等。

加减：痰多色黄，黏稠难咯出加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子，清肺化痰；咳重，胸胸胁疼痛加郁金、青皮，理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶，清新除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄，润肠通便。

（2）痰湿蕴肺证

治法：清肺燥湿，化痰止咳。

推荐方药：三拗汤合二陈汤加减，陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、杏仁等。

加减：痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子，利气化痰；湿盛加苍术、厚朴，燥湿健脾，宽胸行气；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶，宣肺化痰；纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂，醒脾消食。

（3）肝火犯肺证

治法：清肺泻肝，理气止咳。

推荐方药：泻白散加减。桑白皮、地骨皮、甘草、粳米等。

加减：胸闷气逆加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆；痰黏难咯加知母、贝母清热豁痰；热盛伤津、咽燥口干加沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。

（4）肺脾气虚证

治法：健脾补肺，益气化痰。

推荐方药：玉屏风散合六君子汤加减，人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。

加减：气虚重加黄芪、黄精，益气补虚；咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶，化痰止咳；食少纳呆加焦山楂、焦神曲，和胃消食。

（5）阴虚肺热证

治法：养阴润肺，兼清余热。

推荐方药：沙参麦门冬汤或养阴清肺汤加减，沙参、玉竹、甘草、桑叶、麦冬、扁豆、花粉等。